[rtl][size=48]الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية[/size][/rtl]
[rtl][size=32]ولاية .............[/size][/rtl]
[rtl][size=32]دائرة ..............[/size][/rtl]
[rtl][size=32]بلدية ..............[/size][/rtl]
[rtl][size=64]وكالة[/size][/rtl]
[rtl]
أنا ا لممضي ) ة ( أسفله ، السيدة /السيد(1) ........................................ عضو اﻟﻤﺠلس[/rtl]
[rtl]
الشعبي لبلدية ........................................... يتعذر علي حضور دورة /جلسة (1) اﻟﻤﺠلس ، التي ستنعقد من ................................................. إلى.................................................. أوكل زميلتي /زميلي السيدة /السيد ..............................................(1) . قصد التصويت باسمي.[/rtl]
[rtl]
حرر ب................... في .....................[/rtl]
[rtl]
(توقيع ا لموكل ((2)[/rtl]
[rtl]
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ[/rtl]
[rtl]
(1) اشطب العبارات غير المفيدة .[/rtl]
[rtl]
(2) مصدق عليه قانونا من طرف السلطة المؤهلة لهذا الغرض كما هو منصوص عليه في المادة 25 من القانون المتعلق بالبلدية بوضع ختمها وختم المؤسسة التابعة لها.[/rtl]