الجمهورية الجزائرية الدمقراطية الشعبية
ولاية............
دائرة..........
بلدية..........
تصريح باليع
أنا الممضي أسفله السيد......................إبن..........................................و.................................. المولود بتاريخ.......................ب...............................الجنسية...........................المهنة..................الساكن ب............................................................................
أصرح بأني بعت السيارة
النوع...................الصنف...............................الطراز..............................................الرقم التسلسلي في الطراز...............................القوة......................الطاقة..................عدد المقاعد............................الحولة المقيدة.........الحمولة المرخص بها................................سنة أول سير..............................................ارقم التسجيل السابق...................رقم التسجيل الجديد..............................
إلى السيد...............................إبن..................و.................................................................. المولود بتاريخ.......................ب...............................الجنسية...........................المهنة..................الساكن ب............................................................................
رقم بطاقة التعريف..................... في.......................
الصادرة بتاريخ........................ بصمة وإمضاء البائع
عن دائرة............................
الكتابة السابقة بالاحرف الاتنية التصديق من طرف ضابط الحالة المدنية
.............................
ملاحظة : يتم المصادقة على هذا التصريح في بلدية من الوطن
مدة صلاحية هذت التصريح 90 يوم إبتداءا من التوقيع