محضر استلامانا الممضي اسفله السيد(ة) الانسة .................الحامل (لبطاقة التعريف).(رخصة السياقة).(جواز الصفر).رقم.........
الصادر (ة) يوم.................... من طرف.......................اشهد انني استلمت من محكمة......................
شهادة ميلاد خاصة بشخصي انا المسمى..............المولود (ة) يوم .................والصادرة يوم.........................
والحاملة لرقم....................
ادلي هذا التصريح لاستعماله فيما يسمح به القانون
امضاء المعني او البصمة
والله اعلم