أهلا وسهلا بك إلى ملتقى الموظف الجزائرى.
أهلا وسهلا بك زائرنا الكريم، إذا كانت هذه زيارتك الأولى للمنتدى، فيرجى التكرم بزيارة صفحة التعليمـــات، بالضغط هنا.كما يشرفنا أن تقوم بالتسجيل بالضغط هنا إذا رغبت بالمشاركة في المنتدى، أما إذا رغبت بقراءة المواضيع والإطلاع فتفضل بزيارة القسم الذي ترغب أدناه.

الرئيسيةالمجلهبحـثس .و .جالتسجيلدخول


في حال وجود أي مواضيع أو ردود مُخالفة من قبل الأعضاء، يُرجى الإبلاغ عنها فورًا باستخدام أيقونةتقرير عن مشاركة سيئة ( تقرير عن مشاركة سيئة )، و الموجودة أسفل كل مشاركة
11/10/2011, 12:25 pm
المشاركة رقم: 1


إحصائية العضو
ذكر
المشاركات: 8355
نقاط: 16035
تاريخ التسجيل: 10/11/2010
العمل: موظف

مُساهمةموضوع: التأمينات الاجتماعية على ضوء الممارسة القضائية

التأمينات الاجتماعية

--------------------------------------------------------------------------------

التأمينات الاجتماعية على ضوء الممارسة القضائية

المقـدمـــــة

منذ أن وجد الإنسان على ظهر الأرض و هو يسعى إلى تأمين يومه و غده، فهو يعيش يومه و يفكر في غده، و يدرك أن تأمين يومه يكون بتوافر مطالب الحياة التي يحتاجها، و لا يتأتى له ذلك إلا عن طريق العمل، لذلك كان العمل هو السبيل الوحيد لحفظ وجوده. و العمل يتطلب بذل الجهد المادي و الذهني، و القدرة على العمل لا تتوافر للإنسان في طفولته و تزول عنه في شيخوخته، كما أنها في الشباب عرضة للإنتقاص أو الزوال لمرض أو عجز بإعتبارها من حالات المخاطر الإجتماعية التي تعترض الإنسان قيد حياته، و التي يعرفها البعض بأنها محل حدث يجبر الإنسان على أن يتوقف على ممارسة عمله بصفة مؤقتة أو نهائية، فهي تنحصر في تلك المشاكل التي يواجهها الفرد الذي يمارس نشاطا مهنيا، فتؤدي إلى فقده لعمله، أو إلى تحمله أعباء تنقص من مستوى معيشته.
و في هذا الصدد، تقسم المخاطر الإجتماعية إلى نوعين رئيسيين أولهما تلك المخاطر التي تتعلق بممارسة المهنة، أما النوع الثاني فهي المخاطر ذات الصبغة الإنسانية بصفة عامة.
و على ذلك، و حتى يتمكن الفرد من مواجهة هذه المخاطر، أصبح من الضرورة إيجاد نظام قانوني يعمل على الموازنة بين تلك الأخطار الإجتماعية و الأعباء التي يتحملها في مواجهتها و الذي تجسد في نظام الضمان الإجتماعي بوجه عام بإعتباره يشمل كل المخاطر الإجتماعية، و في نظام التأمينات الإجتماعية بصفة خاصة بإعتباره يتدخل في تسيير المخاطر ذات الصبغة الإنسانية لاسيما منها المرض، الولادة، العجز و الوفاة.
و يستخدم إصطلاح التأمينات الإجتماعية بصفة عامة للدلالة على مجموعة الوسائل التي تهدف إلى تعويض أفراد المجتمع أو البعض منهم نتائج مخاطر معينة توصف بأنها مخاطر إجتماعية، بحيث يمكن القول بأن وظيفة التأمينات الإجتماعية هي درء الأخطار الإجتماعية و مواجهة آثارها.
كما تعرف كذلك بأنها مجموع المؤسسات التي تعمل على حماية الأشخاص و الأفراد من الآثار المترتبة عن مختلف الأحداث و الحالات التي تدخل و تصنف في خانة المخاطر الإجتماعية.
فإذا نظرنا إليها من زاوية النظام القانوني، يمكن القول بأن التأمينات الإجتماعية تشكل
مجموع الحقوق و الواجبات المتبادلة بين المكلفين في مجال الضمان الإجتماعي من جهة، و صناديق الضمان الإجتماعي من جهة أخرى.
أما إذا نظرنا إليها من زاوية النشاط، فإن التأمينات الإجتماعية كنظام، هي موجهة لتمويل المستفيدين منها في حال تعرضهم للأخطار التي تغطيها و المتمثلة في المرض، الولادة، العجز و الوفاة.
و تعرف المنظمة العالمية للشغل ( o.i.t ) التأمينات الإجتماعية على أنها حماية يمنحها المجتمع للأفراد من أجل الإستفادة و ضمان خدمات الصحة و تأمين الدخل خاصة في مجالات الشيخوخة، المرض، العجز، حوادث العمل، الأمومة أو في حالة فقدان الشخص المتكفل بالعائلة.
و على كل، فإن نظام التأمينات الإجتماعية هو نظام حديث النشأة، حيث بدأت تظهر معالمه الأولى في النصف الثاني من القرن التاسع عشر، و لم يرى النور إلا في بداية القرن العشرين، و بصفة خاصة على إثر الأزمة الإقتصادية لعام 1929، و لم يبدأ هذا النظام في الإنتشار إلا في أعقاب الحرب العالمية الثانية. و هي المرحلة التي تمت خلالها سن أولى التشريعات المتعلقة بالتأمينات الإجتماعية في الجزائر و بالتحديد سنة 1949 و ذلك بموجب المقرر رقم 49/45 المطبق بموجب القرار الصادر 10/06/1949 و المتضمن إحداث أول نظام للتأمينات الإجتماعية في الجزائر. إضافة إلى المقرر رقم 49/61 الصادر سنة 1949 و المتضمن إصلاح صندوق التعاون للعمالات و البلديات بالجزائر و تحويله إلى مؤسسة عمومية للجزائر و كذا النصوص اللاحقة له.
و يعتبر القانون رقم 62/157 المؤرخ في 31/12/1962 و القاضي بتمديد مفعول التشريع النافذ بإستثناء مقتضياته المخالفة للسيادة الوطنية كأول تشريع جزائري في مجال التأمينات الإجتماعية، و لو أنه تضمن فقط النص على إستمرار العمل وفق القوانين و المقررات السارية المفعول آنذاك.
و بعد سنة 1962، بدأت القوانين الجزائرية المختلفة و المتعلقة بالضمان الإجتماعي تصدر و تم على إثرها إنشاء الصناديق المكلفة بالضمان الإجتماعي إلا أنه ما يلاحظ عليها أنها كانت تعتمد في توزيعها و تنظيمها على قطاعات النشاط، على غرار نظام الضمان الإجتماعي الخاص بفئة البحارين و النظام الخاص بفئة العاملين بالسكك الحديدية و النظام الخاص بالقطاع الفلاحي و باقي الأنظمة الأخرى.
و في مرحلة موالية، تم إنشاء ثلاثة صناديق جهوية للتأمينات الإجتماعية على مستوى كل من الجزائر ( casoral ) و قسنطينة ( casorec ) و وهران ( casoran ). و التي كانت مكلفة بتقديم الخدمات في مجال التأمينات الإجتماعية، و استمر العمل وفق هذه الأنظمة إلى غاية سنة 1983 أين تم توحيد نظام التأمينات الإجتماعية بموجب القانون رقم 83/11 الصادر في 02 يوليو 1983 و القوانين و المراسيم المعدلة، المتممة و المطبقة له. و يعتمد نظام التأمينات الإجتماعية في الجزائر على وحدة النظام، فهو يطبق على كل الأشخاص الذين يمارسون نشاطا مهنيا. و هي تشمل كل من المرض، الولادة، العجز و الوفاة. و قد أوكلت مهمة تسيير و تنظيم نظام التأمينات الإجتماعية في الجزائر إلى هيئتين أساسيتين و هما الصندوق الوطني للتأمينات الإجتماعية للعمال الأجراء ( cnas ) و الصندوق الوطني للتأمينات الإجتماعية لعمال الغير الأجراء ( casnos ) و هي موضوعة تحت وصاية الوزير المكلف بالضمان الإجتماعي، مقراتها الرئيسية موجودة بالجزائر العاصمة و لها صناديق تتولى تسيير الأخطار المتعلقة بالضمان الإجتماعي عموما و التأمينات الإجتماعية على وجه الخصوص. و هي تمتع بالشخصية المعنوية و الإستقلال المالي، فهي بذلك تخضع في معاملاتها مع الغير إلى أحكام القانون التجاري. و تقع مقراتها الرئيسية بالجزائر العاصمة و تتوفر على مصالح مركزية و وكالات محلية أو جهوية، مراكز الدفع، وكالات في المؤسسات أو في الإدارة بالإضافة إلى مراسلي المؤسسات أو الإدارة. و تقوم هذه الصناديق بتحصيل المستحقات و الإشتراكات بالإضافة إلى تسيير الأداءات العينية و النقدية للتأمينات الإجتماعية.
و يتمز نظام التأمينات الإجتماعية الجزائري بميزتين أساسيتين و هما:
أنه نظام إجباري، حيث ألزم المشرع كافة الأشخاص الطبيعيين الذين يمارسون نشاطا مهنيا بالتسجيل و الإنتساب لدى هيئات الضمان الإجتماعي.
أنه نظام تساهمي، و يقصد به إشتراك أطراف التأمينات الإجتماعية بمن فيهم الأشخاص أو الهيئات المستخدمة و كذا العمال أو المهنيين في تمويل هيئات الضمان الإجتماعي.
و فيما يلي سوف نتطرق إلى الحديث عن مجموع المخاطر التي تغطيها التأمينات الإجتماعية و تطبيقها من حيث الأشخاص، لننتهي إلى طرق تسوية النزاعات التي قد تنشأ خلال أو بمناسبة تطبيق أحكام القانون المتعلق بالتأمينات الإجتماعية، و ذلك وفق الخطة التالية.

المبحث الأول: المخاطر التي تغطيها التأمينات الإجتماعية و الأداءات
المرتبطة بها.

المطلب الأول: المخاطر التي تشملها التغطية في مجال التأمينات الإجتماعية.
الفرع الأول: المرض و الولادة.
الفرع الثاني: العجز و الوفاة.
أولا: حالة العجز.
ثانيا: حالة الوفاة.

المطلب الثاني: الأداءات المستحقة للمستفيد من التأمين في حال تحقق الأخطار
التي تغطيها التأمينات الإجتماعية.
الفرع الأول: بالنسبة للمرض و الولادة.
أولا: الحق في العلاج و الرعاية الطبية.
ثانيا: الحقوق المالية.
الفرع الثاني: بالنسبة العجز و الوفاة.
أولا: الأداءات المتعلقـة بحالـة العجـز.
ثانيا: الأداءات المتعلقـة بحالـة الوفــاة.

المبحث الثاني: نطاق سريان التأمينات الإجتماعية من حيث الأشخاص و شروط الإستفادة منها.

المطلب الأول: سريان قانون التأمينات اﻹجتماعية من حيث الأشخاص.
الفرع الأول: فئة العمال ومن في حكمهم.
الفرع الثاني: الفئات الأخرى.
الفرع الثالث: ذوي الحقوق للمؤمن له.

المطلب الثاني: شروط الإستفادة من خدمات التأمينات الإجتماعية.
الفرع الأول: الشروط العامـة.
أولا: بالنسبة للمؤمن له.
ثانيا: بالنسبة لذوي الحقوق.
الفرع الثاني: الشـروط الخاصـة.
أولا: الشروط المتعلقة بمدة العمل.
ثانيا: الشرط المتعلق بمراعاة الإلتزامات المفروضة قانونا.

المبحث الثالث: تسويـة المنازعـات المتعلقـة بالتأمينـات الإجتماعيـة.

المطلب الأول: التسوية الإدارية لمنازعات التأمينات الإجتماعية.
الفرع الأول: التسوية الإدارية للمنازعات العامة.
الفرع الثاني: التسوية الإدارية للمنازعات الطبية.
أولا: الخبـرة الطبيــة.
ثانيا: لجان تقدير و إثبات العجز.

المطلب الثاني: التسويـة القضائيـة لمنازعات التأمينـات الإجتماعيـة.
الفرع الأول : الإختصاص القضائي في مجال منازعات التأمينات الإجتماعية.
الفرع الثاني: شروط قبول الدعوى و القيود الواردة على رفعها.
أولا: الصفة والمصلحة.
ثانيا: القيود الواردة على رفع الدعوى.






المبحث الأول: المخاطر التي تغطيها التأمينات الإجتماعية و الأداءات
المرتبطة بها.

بتوحيده لنظام التأمينات الإجتماعية، حدد القانون 83/11 و على سبيل الحصر الأخطار التي تشملها التغطية و التي تظمنتها المادة الثانية (02) منه. كما حدد لكل خطر من هذه الأخطار الأداءات المرتبطة بها، و التي بموجبها تلتزم هيئات الضمان الإجتماعي بأن تمنح للمستفيد منها مبلغ التعويضات و التي تمثل إما المبالغ التي ينفقها المؤمن له بسبب المرض الذي اعتراه، أو تلك التي لم يتقاضاها من عمله بسبب توقفه عن النشاط. و هو ما سوف نتعرض له من خلال ما سوف يأتي.

المطلب الأول: المخاطر التي تشملها التغطية في مجال التأمينات الإجتماعية.

لقد ورد النص على هذه المخاطر كما أسلفنا في المادة الثانية (02) من القانون 83/11 و هي واردة على سبيل الحصر لا المثال.وهي تشمل كل من المرض، الولادة، العجز و الوفاة.

الفرع الأول: المرض و الولادة.
يعرف المرض أو الداء كما يصطلح عليه علميا بأنه حالة غير طبيعية تصيب الجسم أو العقل البشري محدثة تأثير فيه أو ضعف في الوظائف.
و لما كان المستفيد من التأمين معرض للمرض في غير الظروف و الحالات التي تدخل في إطار التأمين عن حوادث العمل و الأمراض المهنية، أصبح من الضروري إيجاد نوع من أنواع التأمين لتغطيته. و هو ما تجلى في التأمين على المرض في إطار التأمينات الإجتماعية.
و منه، فإن التأمين على المرض هو التأمين الذي يغطي المخاطر التي تنتج عن الإصابة و المرض اللذان لا يتصلان بالعمل. بحيث يستثنى من تطبيقها الأمراض الناتجة عن حوادث العمل و الأمراض المهنية. و يهدف التأمين على المرض إلى تمكين المؤمن لهم و لذوي حقوقهم من مواجهة المصاريف العلاجية التي تتطلبها حالتهم الصحية. كما يهدف كذلك إلى ضمان نوع من الدخل و الذي يعوض من خلاله المؤمن له عما فاته من أجر نتيجة توقفه عن ممارسة نشاطه.
وبالتالي فإن التأمين على المرض يمنح المستفيد من التأمين الحق في الإستفادة من العلاج
و الرعاية الطبية، فضلا على أنه يعطيه الحق الكامل في تعويض يحل محل الأجر الذي قد يفقده نتيجة توقفه عن العمل بسبب المرض. و يستوي في ذلك أن يكون المرض من العلل القصيرة أو الطويلة الأمد، على ألا تتجاوز مدة الثلاث (03) سنوات، لأنه في هذه الحالة تتحول التغطية و التعويض من باب التأمين عن المرض إلى باب التأمين عن العجز. غير أنه إذا إستأنف المؤمن له اجتماعيا العمل بعد انتهاء مدة الثلاث (03) سنوات و اعتراه مرض مصنف ضمن الأمراض الطويلة الأمد، فإنه يتاح له أجل جديد و بنفس المدة بشرط أن يكون ذلك بعد سنة كاملة على الأقل من تاريخ استئنافه العمل و ألا يكون التوقف الجديد بسبب ذات المرض الذي بسببه توقف عن النشاط في السابق. كما تنص على ذلك المادة 16 من القانون 83/11 و المطبقة بموجب المادة 22 من المرسوم 84/27.
أما في غير ذلك من الحالات المرضية الأخرى، فإن التأمين على المرض يغطي الإصابات
و العلل الأخرى غير الطويلة الأمد التي يتعرض لها المؤمن له إجتماعيا على نحو يضمن طوال فترة مدتها سنتان (02) متتاليتان و ذلك على علة أو عدة علل مختلفة على ألا يتقاضى المؤمن له أكثر من ثلاثمائة (300) تعويضة يومية خلال كل تلك الفترة.
و باعتبارها كذلك من الحالات المرضية الخاصة التي قد تتعرض لها المرأة العملة أو المستفيدة من التأمين، فقد نصت الفقرة الثانية (02) من المادة الثانية (02) على التأمين عن المخاطر المتعلقة بالأمومة. ذلك أن حالة الحمل و الوضع أيضا تعتبر من الحالات المرضية التي تؤدي إلى التوقف عن النشاط. و بالتالي فإن المرض في مجال التأمينات الإجتماعية لا يقتصر مفهومه على المعنى الضيق، بل أنه يشمل فيما يشمل حالة الحمل و الوضع بالنسبة للمرأة العاملة أو المستفيدة من التأمين.
و بالنظر إلى خصوصية المخاطر المتعلقة بالأمومة، فقد نظمها المشرع بأحكام خاصة، بحيث يتم التكفل بالمرأة العاملة عبر كل المراحل المرتبطة بها سواء كان ذلك أثناء الحمل أو خلال الوضع و تبعاته، و حتى إلى ما بعد الولادة أيضا. فقد نصت المادة 29 من القانون 83/11
و المعدلة بموجب المادة 12 من الأمر 96/17. على أن تستفيد المرأة العاملة من التغطية في مجال التأمين على الأمومة طيلة مدة أربعة عشر (14) أسبوع متتالية على أن تبدأ على الأقل
ستة (06) أسابيع منها قبل التاريخ المحتمل للولادة.
و تجدر الإشارة إلى أن هذه المدة غير قابلة للتقليص حتى في حالة ما إذا تم الوضع قبل التاريخ المحتمل. ذلك أن القانون قد منح للمؤمن لها الحق في إكمال مدة الأربعة عشر (14) أسبوعا في الإحتفاظ بحقها في الإنتفاع بالأداءات المقررة في باب التأمين على الأمومة.

الفرع الثاني: العجز و الوفاة.
تنتهي خدمة المؤمن له كليا عن ممارسة النشاط المهني إما بعجزه أو بوفاته. فالشخص يعتبر عاجزا عن العمل عجزا كليا إذا فقد قدرته عن العمل بصفة كاملة في مهنته الأصلية، حتى و إن كان قادرا على الكسب عموما، كما يعتبر أيضا عاجزا عجزا مستديما من لا يقدر على الكسب بوجه عام. كما قد يحدث أن يصاب العامل بعجز جزئي بحيث لا يذهب قدرته عن العمل بصفة كلية، إلا أنه لا يمكنه من الإستمرار في مزاولة نشاطه المهني.

أولا: حالة العجز. يعرف العجز بأنه كل ما يؤدي بصفة مستديمة إلى فقدان المؤمن له لقدرته على العمل كليا أو جزئيا في مهنته الأصلية، أو قدرته على الكسب بوجه عام بما فيها حالات الإصابة بالأمراض العقلية.
و قد نصت المادة 32 من القانون 83/11 على تحديد نسبة العجز و التي على أساسها ينشأ للمؤمن له الحق في الإستفادة من معاش العجز عندما يكون مصابا بعجز ذهب بنصف (2/1) قدرته على العمل أو الكسب على الأقل، مما يجعل منه غير قادر أن يحصل في أية مهنة كانت على أجر يفوق نصف أجر أحد العمال من نفس الفئة في المهنة التي كان يمارسها. و يتم تقدير حالة العجز إما عند تاريخ العلاج الذي يتلقاه المصاب، أو عند تاريخ إجراء المعاينة الطبية للحادث.
و لتحديد مفهوم العجز، يعتمد التشريع الخاص بالتأمينات الإجتماعية على عنصرين أساسيين و هما:
- اللياقة البدنية المتعلقة بالحالة الصحية للمؤمن له
- حالته المهنية، و هي تشمل كل ما يتعلق بظروف ممارسته لنشاطه المهني.
و هنا لا بد أن نشير إلى أن تأمين العجز هو في الغالب نتيجة لما بعد تأمين المرض. بمعنى أنه إذا كان المؤمن له في حالة عجز مؤقت عن العمل ( في إطار التأمين على المرض)، و تجاوزت مدة التأمين الثلاث (03) سنوات، فهنا تتحول التغطية تلقائيا من باب التأمين على المرض إلى باب التأمين على العجز. بحيث تتولى هيئة الضمان الإجتماعي النظر في حقوق المؤمن له من باب التأمين على العجز دون انتظار طلب المعني بالأمر، و الذي يجوز له في بعض الحالات التقدم به في حالة تقاعس الهيئة في تحويله.
و في جميع الأحوال يتم تقدير مدى العجز باعتبار ما بقي من قدرة المؤمن له على العمل، و حالته العامة و عمره و قواه البدنية و العقلية و كذا مؤهلاته و تكوينه المهني.
و بحسب المادة 42 من المرسوم 84/27 فإنه في حالة تعدد العوامل المتسببة في العجز و لو كانت هذه العوامل أو بعضها سابقة للتاريخ الذي يبتدئ منه التأمين، فإن المؤمن له يستفيد من احتساب إجمالي العجز من أجل المنح المحتمل للمعاش. دون الأخذ بعين الإعتبار تاريخ هذه العوامل المسببة للعجز.
و يهدف التأمين على العجز إلى منح معاش للمؤمن له الذي يضطره العجز إلى التوقف عن عمله. و بالتالي فإن هذا المعاش موجه لتغطية و تعويض العامل عن فقدان الأجر بسبب تقلص قدرته على العمل نتيجة مرض أو حادث مما لا يدخل في مجال حوادث العمل.
و منه فإن المستفيد من أداءات التأمينات الإجتماعية من باب التأمين على العجز هو المؤمن له شخصيا بحيث يعتبر هذا الحق استئثاري له لا يجوز أن ينتفع به غيره.

تصنيف العجز يختلف تصنيف العجز باختلاف الفئة التي ينتمي إليها المؤمن له.
أ/فبالنسبة لفئة العمال الأجراء. يصنف العجز إلى ثلاثة (03) أصناف.
- الصنف الأول: و يشمل العجزة القادرين على ممارسة نشاط مهني مأجور.
- الصنف الثاني: و يخص العجزة الغير قادرين على ممارسة أي نشاط مهني مأجور.
- الصنف الثالث: و يتعلق بالعجزة الغير قادرين على ممارسة أي نشاط مهني مأجور و الذين يحتاجون في نفس الوقت إلى مساعدة الغير من أجل القيام بأعمالهم اليومية.
و قد اعتمد المشرع الجزائري هذا التصنيف فيما يخص حساب و تحضير مبلغ المعاش المستحق للمؤمن له الذي يضطره عجزه سواء كان جزئي، كلي، مؤقت أو مستديم للتوقف عن ممارسة نشاطه المهني و ذلك من خلال المادة 36 من القانون 83/11.
و يتم تقدير حالة العجز عند انتهاء المدة القصوى التي استفاد خلالها المؤمن لهمن الأداءات النقدية في باب التأمين على المرض. و على ذلك يقدر العجز إجمالا دون التمييز بين المرض أو الحادث الذي تسبب فيه، و باقي العوامل الأخرى و لو كانت هذه الأخيرة أو بعضها سابق للتاريخ الذي يبدأ منه التأمين.
غير أن الأمراض و الجروح و الإعاقات البدنية الخاضعة لتشريع خاص لا تؤخذ بعين الإعتبار في تقدير حالة العجز.

ب/ أما بالنسبة لفئة العمال غير الأجراء. فلا يوجد سوى تصنيف واحد للعجزة الذين ينتمون إلى هذه الفئة. حيث تشترط المادة 03 من المرسوم 85/35، في المؤمن له كي يستفيد من معاش عجز أن يتعرض لعجز كلي و نهائي يجعله غير قادر مطلقا على ممارسة أو الإستمرار في ممارسة أي نشاط مهني مهما كان.

ثانيـا: حالة الوفاة. أما فيما يتعلق بالوفاة، و باعتبارها حالة طبيعية تنتهي على إثرها خدمة المؤمن له كليا عن ممارسة النشاط المهني. فقد ورد في نص المادة الثانية 02 من القانون 83/11 النص على إدراج خطر الوفاة ضمن الأخطار التي تشملها التغطية في مجال التأمينات الاجتماعية. و قد وردت عدة تعريفات علمية لحالة الوفاة اتفقت في مجموعها على أنها حالة انعدام وظائف الدماغ و ساق الدماغ و النخاع الشوكي بشكل كامل و نهائي و ذلك نتيجة الانعدام الفجائي لدوران الدم في الأوعية الدموية و التنفس و الوعي.
و عليه تنتهي خدمة المؤمن له بوفاته، و يقصد بالوفاة في هذا السياق هي الوفاة الطبيعية لا الوفاة الناتجة عن حادث عمل، بغض النظر عن سببها. على أنه يجب أن تثبت الوفاة بالشهادة الدالة على ذلك.
و يهدف التأمين على الوفاة إلى توفير الحماية لذوي حقوق المؤمن له الذي قطع دخلهم بسبب الوفاة و ما يصاحب ذلك من إرتباك في نظام حياة الأسرة نتيجة فقدها لعائلها و انقطاع مورد رزقها. و كل ذلك لضمان مواجهة المصاريف العاجلة الناجمة عن الوفاة.
فمنحة الوفاة إذن هي في الأصل موجهة لمواجهة المصاريف الناتجة عن وفاة المؤمن له، إضافة إلى تعويض انقطاع موارد الدخل التي كان يضمنها لذوي حقوقه قيد حياته.
وكما ورد في المادة 47 من القانون 83/11، فإن التأمين على الوفاة يستهدف إفادة ذوي حقوق المؤمن له المتوفى من منحة وفاة.
و في هذا الصدد تجدر الإشارة إلى أن الإستفادة من منحة الوفاة لا يشترط فقط أن تكون أثناء فترة خدمة المؤمن له، أي أثناء و خلال ممارسته لمهنته أو نشاطه، و إنما هي مقررة كذلك لذوي حقوق صاحب معاش العجز أو معاش التقاعد أو معاش التقاعد المسبق أو ريع حادث العمل الموافق لنسبة عجز عن العمل المعادلة ل 50% على الأقل. حيث و بناءا على ما هو مقرر في المادة 51 فإنه يحق لذوي حقوق الأشخاص المذكورين الإستفادة من منحة الوفاة دون الإخلال بالحقوق الأخرى التي يخولهم إياها التشريع الخاص بالتأمينات الإجتماعية، لاسيما منها التعويضات التي تقدمها هيئات الضمان الإجتماعي في باب التأمين على المرض.

حالة المفقود: المفقود هو الشخص الغائب الذي لا يعرف مكانه و لا تعرف حياته من مماته، و المفقود لا يعتبر ميتا إلا بصدور حكم قضائي بالموت الحكمي. و هو لا يصدر إلا بمرور مدة زمنية معينة مقدرة بأربع (04) سنوات في حالة الحرب و الحالات الإستثنائية، ويكون في الحالات الأخرى بمرور مدة زمنية يقدرها القاضي بعد الأربع سنوات. كما هو وارد في الفصل السادس من قانون رقم 84/11 الصادر في 09 يونيو 1984 المتضمن قانون الأسرة المعدل و المتمم بالأمر 05/02 الصادر في 27 فبراير 2005 في المواد من 109 إلى 115. حيث أجاز القانون لذي المصلحة من رفع دعوى قضائية لاستصدار حكم بفقدان الشخص الغائب إذا ما استحال معرفة مكانه و لا حياته من مماته، على أن ترفع دعوى تقرير الوفاة الحكمي بناءا على طلب أحد الورثة أو صاحب مصلحة أو حتى من طرف النيابة العامة بعد أربع سنوات كاملة من البحث و التحري و تثبيت الحكم المقرر لفقدان الغائب.
و الواقع أن إعمال هذا الحكم في مجال التأمينات الاجتماعية يؤدي حتما إلى إلحاق ضرر مؤكد للمستحقين للمعاش و الذي يتمثل في حرمانهم من الحقوق التأمينية التي تنشأ من فقدان المؤمن له، كما حدث في قضية ورثة ( ب ش ق) ضد الصندوق الوطني للتأمينات الإجتماعية و التي إنتهت بحكم صادر عن القسم الإجتماعي لمحكمة وهران بتاريخ 12/11/2008 تحت رقم 5418/08 و الذي قضى برفض دعوى المدعين لعدم التأسيس القانوني، بدعوى أن المدة الفاصلة بين تاريخ صدور الحكم الصادر عن قسم شؤون الأسرة و المتضمن الموت الحكمي لمورث المدعين المفقود، و تاريخ التوقف عن النشاط قد تجاوزت الأجل المنصوص عليه و المشروط لإستحقاق المعاش. إذ جاء في حيثياته"..... فإن طلب المدعية بمنحة معاش زوجها غير مؤسس قانونا كونه لم يعمل خلال مدة ثلاثة أشهر السابقة عن تاريخ الوفاة، و أن شهادة العمل تثبت عملة إلى تاريخ 26/07/1994 و تم الحكم بالوفاة بتاريخ 21/05/2003 مما يتعين معه التصريح برفض الدعوى لعدم التأسيس القانوني."
و على ذلك نرى أنه من المستحسن أن يعالج المشرع مثل هذه الحالة و ذلك بسن قواعد قانونية تمكن و تيسر لذوي حقوق المفقود صرف المنح و التعويضات المستحقة دون التقيد بالإجراءات المتبعة في هذا الشأن في القواعد العامة، مع تمكين هيئة الضمان الاجتماعي من الاحتفاظ بحق مطالبة ذوي الحقوق برد ما دفعته في حال ظهور المؤمن له الغائب من جديد.
وفي هذا الإطار صدر منشور (circulaire) عن وزارة الشؤون الإجتماعية بتاريخ 03/06/1991 تحت رقم 91/09 والمتضمن تقديم منحة الوفاة و معاش التقاعد المنقول إلى ذوي حقوق الصيادون المبحرون المفقودون في البحر و الذي بموجبه تلتزم هيئات الضمان الإجتماعي (cnas / cnr) بتعويض ذوي حقوق المؤمن لهم اجتماعيا و العاملين في مجال الصيد البحري دون سواهم في حال تعرضهم لخطر الفقدان في البحر، و ذلك بتمكينهم من منحة الوفاة و الحقوق التأمينية الأخرى، شرط تقديمهم للملف المتكون من التقرير المتعلق بحادث الفقدان و المحرر من طرف إدارة الصيد البحري كما هو مقرر في الأمر 76/80 المؤرخ في 23 أكتوبر1976 المتضمن القانون البحري لاسيما المواد من 603 إلى 607 منه، و كذا تقرير بحادث العمل، بالإضافة إلى تعهد مكتوب و موقع من المستفيدين من التعويض يلتزمون فيه بإرجاع المبالغ الممنوحة لهم في حالة ظهور المؤمن له المفقود من جديد، أو تقديم شهادة تثبت وفاته و ذلك بعد حصولهم على الحكم المقرر لغيبته و الحكم القاضي بالموت الحكمي له. و بانتهاء آجال صدور الحكم دون تقديم أي بيان للوفاة، تحتفظ هيئة الضمان الإجتنماعي بحقها في المطالبة القضائية لاسترداد المبالغ المدفوعة.
و على ذلك نرى و نقترح تعميم هذه الحالة و تطبيقها على كافة الأشخاص المؤمن لهم اجتماعيا أيا كان قطاع النشاط الذي يعملون به. ذلك أن تطبيق القواعد العامة المقررة لحالة المفقود من شأنه أن يسبب ضرر مؤكد لذوي حقوقه، خاصة و التأمينات الإجتماعية كما سبق و أشرنا إليه تهدف إلى مواجهة الخطر الإجتماعي، و أن خطر الفقدان من الإخطار الإجتماعية التي تعترض المؤمن له شأنها في ذلك شأن خطر الوفاة و خطر العجز و باقي الأخطار الأخرى. مع إلزام هيئات الضمان الإجتماعي بتقديم إعانات دورية لذوي حقوق المفقود حتى قبل صدور الحكم بالوفاة الحكمي.

المطلب الثاني: الأداءات المستحقة للمستفيد من التأمين في حال تحقق الأخطار
التي تغطيها التأمينات الإجتماعية.

لما كان الهدف من إحداث نظام التأمينات الإجتماعية يرمي إلى اتخاذ الإجراءات الكفيلة بمواجهة نوع محدد من الأخطار التي تعترض المؤمن له أو الأشخاص الذين يكفلهم، فإن التشريع الخاص بالتأمينات الإجتماعية قد نص على استفادة الأشخاص الذين يشملهم التأمين من الحقوق التأمينية و التي تتمثل في الأداءات التي تمنحها صناديق الضمان الإجتماعي في حال تحقق واحد أو أكثر من تلك المخاطر. و تتمثل أداءات التأمينات الإجتماعية فيما يلي:



الفرع الأول: بالنسبة للمرض و الولادة.
تنشأ للعامل المصاب حقوق قبل صناديق الضمان الإجتماعي تتمثل في حقه في العلاج و الرعاية الطبية، بالإضافة إلى الحقوق المالية. كما أن نفس الحقوق تنشأ للمرأة العاملة أو المستفيدة من التأمين بحسب الحالة فيما يتعلق بحالة الأمومة باعتبارها كما سبق و أن أشرنا إليه من الحالات المرضية. و هذه الحقوق تناولتها المواد 07 و ما يليها و 23 و ما يليها من القانون 83/11 و هي منظمة على النحو التالي.

أولا: الحق في العلاج و الرعاية الطبية. يقصد بالعلاج و الرعاية الطبية، تقديم الخدمات و المستلزمات العلاجية المختلفة التي يستلزمها مرض المنتفع بالتأمين أو تعويضها، و التي تتمثل في الأداءات العينية لهيئات الضمان الإجتماعي. حيث يتم التكفل بمصاريف العناية الطبية و العلاجية و الوقائية للمستفيد من التأمين و ذلك من خلال تغطية الخدمات التي يؤديها لهم الأطباء بما فيهم الأخصائيون و الإقامة بالمستشفى أو المركز المتخصص، و كذا الفحوص البيولوجية و علاج الأسنان و استخلافها الإصطناعي الخاص بالأجهزة الوظيفية أو العلاجية أو تلك الضرورية لممارسة بعض المهن المحددة عن طريق التنظيم طبقا للمادة 11 من القانون 83/11. إضافة إلى النظارات الطبية و الأجهزة و الأعضاء الإصطناعية البديلة و الجبارة الفكية و الوجهية و إعادة التدريب الوظيفي للأعضاء، و كذا النقل بسيارة الإسعاف أو غيرها من وسائل النقل عندما تقتضي حالة المريض ذلك. و على العموم، فإن قائمة الخدمات الطبية و العلاجية التي تشملها الأداءات العينية للتأمين على المرض و الواردة في المادة 08 من القانون 83/11 ليست واردة على سبيل الحصر و إنما يجوز إتمامها بموجب قائمة إضافية تصدر بموجب مرسوم.
كما تتكفل هيئة الضمان الإجتماعي بمصاريف تنقل المستفيد من التأمين عند الإقتضاء في حال تم استدعاءه من أجل مراقبة طبية أو خبرة أو في إطار عمل لجنة العجز أو في حالة ما إذا استحال عليه متابعة العلاج في بلدية إقامته، إذا كانت طبيعة العلاجات الطبية المقدمة غير متوفرة فيها. و هي الحالة التي جاءت بها المادة 09 من القانون 83/11 و التي نصت على أنه " يتم التكفل بمصاريف تنقل المؤمن له، أو ذوي حقوقه، أو عند الإقتضاء مرافقه ضمن الشروط المحددة بموجب التنظيم، إذا تم إستدعاءه من أجل مراقبة طبية أو خبرة من قبل هيئة الضمان الإجتماعي أو لجنة العجز أو عندما يستحيل العلاج في بلدية إقامته. "
و على هذا تتكفل هيئة الضمان الإجتماعي بتسديد مبلغ المصاريف التي يدفعها المستفيد من التأمين بمناسبة تلقيه للعلاج في القطاعات غير المصنفة ضمن الهياكل الصحية العمومية
و ذلك على أساس نسبة 80 % من التعريفات المحددة عن طريق التنظيم. و يتم تطبيق هذه النسبة كذلك على المصاريف المدفوعة على الإستجمام و الحمامات المتخصصة مهما كانت طبيعة المؤسسة التي يتم فيها العلاج.
إلا أنه و فيما يتعلق بالحالات المحددة بالمادة 04 من المرسوم 84/27 الصادر في 11 فبراير 1984 المحدد لكيفيات تطبيق العنوان الثاني من القانون 83/11 و المعدل بموجب المرسوم 88/209 الصادر بتاريخ 18 أكتوبر 1988، فإن نسبة التعويض عن المصاريف الطبية و العلاجية ترفع إلى حدود 100% من التعريفات القانونية المحددة و ذلك في الحالات المرضية الإستثنائية لاسيما منها العلل الطويلة الأمد و الأمراض القلبية و الوراثية و أمراض الغدد و داء المفاصل الحاد و غيرها من الحالات المرضية الواردة على سبيل الحصر بالمادة 05 من المرسوم 84/27، و يشمل التعويض على أساس هذه النسبة مصاريف التزود بالدم أو المصل أو مشتقاتهما و أيضا تلك المتعلقة بوضع المولود في المحضنة و كذا مصاريف الإقامة بالمستشفى عندما تتجاوز مدتها الثلاثون (30) يوما أو عندما يتطلب العلاج توقف عن العمل لمدة متواصلة تفوق الثلاثة (03) أشهر و ذلك ابتداءا من أول يوم من الشهر الرابع (04). و المصاريف المتعلقة بالجبارة الفكية الوجهية، إعادة التدريب و التكييف الوظيفي و كذلك عندما تكون هذه التعويضات نتيجة الخدمات المقدمة للمؤمن له الحاصل على ريع حادث عمل أو مرض مهني يطابق معدل عجز قدره 50% على الأقل.بالإضافة إلى ذوي حقوق المؤمن له المتوفي و الذين احتفظ لهم بحق الإستفادة من الخدمات العينية و أيضا إذا كان المستفيد من التعويض حاصل على معاش عجز أو معاش تقاعد حل محل معاش العجز أو الحاصل على معاش تقاعد أو على منحة مقدمة لقدماء العمال الأجراء المسنين و لذوي حقوقهم إذا كان المبلغ الذي يستفيدون منه أقل أو يساوي مبلغ الأجر الوطني الأدنى المضمون. ففي كل هذه الحالات تكون نسبة التعويض في حدود نسبة 100% من التعريفات القانونية المحددة.
كما تغطي هيئة الضمان الإجتماعي نفقات العلاج بمياه الحمامات المعدنية و العلاج المتخصص الذي يصفه الطبيب لاسيما منها نفقات الرعاية الطبية و العلاج و الإقامة في المؤسسات العلاجية التي تعتمدها وزارة الصحة، و كذا مصاريف التنقل وذلك لمدة تتراوح ما بين 18 و21 يوم بالنسبة للعلاج بمياه الحمامات المعدنية للمدة المحددة بالوصفة الطبية بالنسبة للعلاج المتخصص على أن يتحمل المؤمن له النفقات المنصوص عليها في التعريفات المحددة على أساس نسبة 20% منها.
هذا وبالإضافة إلى تعويض المصاريف الطبية، العلاجية والصيدلانية تستفيد المرأة العاملة أو زوج المؤمن له اجتماعيا في باب التأمين على الولادة من تغطية وتعويض المصاريف المتعلقة بإقامتها وبإقامة مولودها ولو تعددوا بالمستشفى وذلك على أساس نسبة مئوية كاملة أي 100% شرط ألا تتعدى مدة الإقامة ثمانية (08) أيام. كما تخضع المستفيدة من التأمين في باب التأمين على الأمومة لفحوص طبية إجبارية منها ما يتم وقبل الولادة ومنها ما يتم بعدها وذلك تطبيقا لنص المادة 34 من المرسوم 84/27.
بحيث يتم لزوما إجراء أول فحص طبي كامل قبل انتهاء الشهر الثالث من الحمل وفحص قبلي خلال الشهر السادس منه على أن تنتهي الفحوص إجباريا بفحصين يجريهما مختصان بأمراض النساء والتوليد أحدهما قبل أربع أسابيع من الوضع في أقرب الحالات والآخر في أربعة أسابيع منه ( أي من الوضع) في أبعد الحالات وفي أقصى تقدير.
وتلتزم هيئة الضمان الإجتماعي بتقديم الأداءات حتى إذا تعلق الأمر بوضع عسير أو تبعات الوضع المرضي دون المساس بمدة الأداءات الممنوحة ونسبتها حيث أنها تكون مستحقة كاملة في الحدود المنصوص عليها قانونا في باب التأمين على الولادة.
وتستحق المستفيدة من التأمين جميع الأداءات المقررة في هذا الباب في حالة انقطاع الحمل الذي يحدث بعد نهاية الشهر السادس من تكوين الجنين ولو لم يولد الطفل حيا تطبيقا لنص المادة 35 من المرسوم 84/27.
وفي جميع الحالات لا يجوز لهيئة الضمان الاجتماعي أن تدفع الأداءات المستحقة للمستفيدين من التأمينات الاجتماعية خارج التراب الوطني.
و عموما تتولى هيئة الضمان الإجتماعي و تلتزم بتعويض النفقات العلاجية التي يدفعها المستفيد من التأمين، بإستثناء حالة ما إذا قصد طبيب أو صيدلية أو مؤسسة علاجية تربطها إتفاقية معها تسمح له بموجبها من الإستفادة من نظام الدفع من قبل الغير.
كما تتكفل هيئة الضمان الإجتماعي بالنفقات الناجمة عن مصاريف العلاج و الإقامة في الهياكل الصحية العمومية على أساس إتفاقيات مبرمة بينها و بين المؤسسات الصحية المعنية، لاسيما العمومية منها. و كل ذلك في حدود النسب و التعريفات المحددة بموجب التنظيم.
تلقي العلاج بالخارج: الأصل أن هيئات الضمان الاجتماعي لا تتكفل بتغطية نفقات العلاج بالخارج. إلا أنه إذا تعلق الأمر بعلاجات طارئة خلال الإقامة المؤقتة للمستفيد من التأمين بالخارج، كحالة العطل المدفوعة الأجر أو تربصات أو مهمات قصيرة المدى، فإنه يتم التكفل بالمصاريف المنفقة ضمن الشروط المطبقة في باب التأمين على المرض، على أن تحتفظ هيئة الضمان الاجتماعي بحقها في القيام بكل مراقبة طبية أو إدارية تراها ضرورية.
غير أنه إذا كانت طبيعة عمل أو دراسة المستفيد من التأمين تتطلب إقامة دائمة بالخارج على غرار الأعوان العاملين في البعثات الدبلوماسية و التمثيليات الجزائرية و أصحاب المنح الدراسية و المتربصين و كذا ذوي حقوقهم المقيمين معهم، فإن الأداءات المستحقة لهم من باب التأمين على المرض و الأمومة تتكفل بها هيئات الضمان الإجتماعي باعتبارهم ملحقين إجباريا بالنظام الجزائري للضمان الإجتماعي بما فيها التأمينات الإجتماعية.
و ما تجدر الإشارة إليه هو أن نسبة الأداءات العينية التي تقدمها هيئات الضمان الإجتماعي سواء كانت في شكل تغطية أو تعويض المصاريف و النفقات التي يدفعها المستفيد من التأمين لا تتماشى و لا تتوافق مع تكلفة العلاج التي ينفقها أو تتطلبها الحالة المرضية له باعتبار أن التعويضات الممنوحة محددة على أساس سعر مرجعي أصبح لا يمثل سوى نسبة ضئيلة مقارنة بالتكاليف التي تتطلبها التكاليف الطبية و العلاجية حاليا.
و على هذا و من أجل تفعيل الدور الحقيقي لهيئات الضمان الاجتماعي في تحقيق التوازن الاجتماعي و التكفل بالمستفيدين من التأمين في إطار مواجهة الأخطار الاجتماعية و النفقات غير العادية التي تتطلبها، نرى أنه من الضروري تحيين الأسعار المعتمدة بشكل يجعل التعويضات المستحقة و الممنوحة تتناسب حقيقة مع التكاليف التي يتحملها المستفيدون من التأمين خاصة منها تلك المتعلقة بالمصاريف الطبية و العلاجية و الإقامة بالمصحات و عيادات الولادة.

ثانيا: الحقوق المالية. بالإضافة إلى الحق في العلاج، ينشأ للمستفيد من التأمين في باب التأمين على المرض و على الولادة الحق في الأداءات النقدية. بحيث يحق للعامل الذي يتعرض لعجز سواء كان بدني أو عقلي يمنعه من مواصلة عمله أو استئنافه الحق في تعويضة يومية عن الأجر الذي يتقاضاه و ذلك على النحو التالي:
1/ بالنسبة للتعويض في حالة المرض. تختلف الحقوق المالية المتمثلة في الأداءات النقدية باختلاف السبب أو العلة التي أصابت المؤمن له اجتماعيا. بحيث يستفيد المؤمن له اجتماعيا من تعويضة يومية تحسب على أساس نسبة 100% أي قيمة ما يعادل كامل الأجرة التي كان يتقاضاها و ذلك إما لتعرضه أو إصابته بإحدى العلل الطويلة الأمد كما هي واردة في المادة 21 من المرسوم 84/27، أو في حال ما إذا تطلبت الحالة الصحية للمؤمن له الدخول إلى المستشفى و لو بسبب مرض من غير الأمراض الطويلة الأمد.
و عليه يستحق المؤمن له تعويض عن أجره كاملا بعد اقتطاع اشتراك الضمان الإجتماعي و الضريبة، على ألا تتعدى مدة الإستفادة من هذه الأداءات النقدية الثلاث (03) سنوات فيما عدا حالة التوقف الذي يتبعه استئناف العمل لمدة سنة كاملة على الأقل ففي هذه الحالة يستفيد المؤمن له من أجل جديد مدته ثلاث (03) سنوات أخرى.
غير أنه و فيما يتعلق بالأمراض من غير العلل الطويلة الأمد، فإن استحقاق التعويضات اليومية يكون عن كل يوم توقف فيه المؤمن له عن العمل، و يتم إحتساب مبلغ تعويض الأجر على أساس نسبة 50% من الأجر اليومي بعد اقتطاع اشتراك الضمان الإجتماعي و الضريبة، و ذلك إبتداءا من اليوم الأول (01) إلى غاية اليوم الخامس عشر (15) الموالي للتوقف عن العمل. و تتحول إلى نسبة 100% من الأجر اليومي أي ما يعادل الأجرة كاملة إبتداءا من اليوم السادس عشر (16) الموالي للتوقف عن العمل. شرط ألا تتجاوز قيمة واحد من ستين (1/60) أو واحد من ثلاثين (1/30) حسب الحالة من الأجر الذي كان يتقاضاه و المعتمد كأساس في حساب الإشتراكات، دون أن تقل قيمتها عن (08) مرات المبلغ الصافي لمعدل الساعات للأجر الوطني الأدنى المضمون، و منه فإذا كان مبلغ التعويضة اليومية أقل من ذلك وجب على هيئة الضمان الإجتماعي تعديله و رفعه إلى الحد الأدنى للأجر الوطني الأدنى المضمون.
و في جميع الأحوال لا يجب أن يستفيد المؤمن له أكثر من ثلاثمائة (300) تعويضة يومية إذا ما استمرت الحالة المرضية للمؤمن له أكثر من سنتين متتاليتين و لو بسبب علل مختلفة.

2/ بالنسبة للتعويض في حالة الولادة. باعتباره من الحالات المرضية، ينشأ للمرأة العاملة إذا ما اضطرتها حالتها الصحية المرتبطة بحالة الحمل و الوضع إلى التوقف عن العمل الحق في تعويضة يومية كاملة أي بنسبة 100% من الأجر يومي الذي تتقاضاه بعد اقتطاع المبالغ المستحقة لهيئة الضمان الإجتماعي و التي تمثل نسبة الإشتراك بالإضافة إلى المبالغ المستحقة لمصالح الضرائب، و ذلك لمدة أربعة عشر (14) أسبوعا متتاليا تبدأ على الأقل ستة (06) أسابيع منها قبل التاريخ المحتمل للولادة. و تقوم هيئة الضمان الإجتماعي وجوبا بتعديل مبلغ التعويضة اليومية المستحقة و رفعه إلى حدود ثمانية (08) أضعاف المبلغ الصافي لمعدل الساعات للأجر الوطني الأدنى المضمون إذا كان أقل من ذلك، بعد أن يتم حسابه بناءا على الوثائق التي تقدمها المؤمن لها وجوبا و التي تتمثل في شهادة تبين تاريخ الإنقطاع عن العمل و مبلغ الرواتب الأخيرة.

و عليه، يطرح التساؤل حول طبيعة الأداءات النقدية التي تقدمها هيئات الضمان الإجتماعي.
هل تعتبر تعويض أم أجر؟. تعتبر الأداءات النقدية المستحقة للمستفيد من التأمين الذي تضطره حالته الصحية إلى التوقف عن العمل بمثابة تعويض عن الأجر الذي يتوقف صرفه له بسبب تخلفه عن عمله إلى حين شفائه أو ثبوت عجزه المستديم أو حدوث وفاته. على اعتبار أن العلة من منحها هي حيلولة الإصابة بينه و بين أداءه لعمله. كما أن طبيعة الأجر تقتضي أن يمنح مقابل أداء عمل ما، و بما أن المستفيد من التأمين في حالة توقف عن ممارسة النشاط المهني بسبب الإصابة فلا يمكن القول بأن هذه الأداءات أجرا و إنما هي تعويض. و هي النتيجة التي خلص إليها القضاء المقارن من خلال قرارات محكمة النقض المصرية في الطعن رقم 28 بجلسة 16/12/1976 و في الطعن رقم 814 بجلسة 17/06/1979 و في الطعن رقم 19 بجلسة 11/04/1983.

الجمع بين التعويض المالي و الأجر باعتبار أن الأداءات النقدية التي تقدمها هيئة الضمان الإجتماعي للمؤمن له الذي يمنعه عجز بدني أو عقلي من مواصلة عمله بمثابة تعويض عن الأجر الذي يفقده نتيجة توقفه عن أداء عمل، فإنه لا يجوز له ممارسة أي نشاط مهني تحت طائلة سقوط حقه في الإستمرار من الإستفادة من التعويضات اليومية. و بالنتيجة فإنه لا يجوز للمستفيد من الأداءات النقدية لهيئات الضمان الإجتماعي أن يجمع بينها و بين اجر يتقاضاه عن ممارسة نشاط مهني مهما كان.
إلا أنه و في حالات خاصة، و بالرجوع إلى الحكم الوارد في المادة 17 من القانون 83/11 يتبين لنا بأنه يجوز للمؤمن له أن يستفيد من التعويض و الأجر في آن واحد و ذلك بصفة كلية أم جزئية، إذا تقرر من خلال المعاينة الطبية بأن العمل المؤدى من المستفيد كفيل بمساعدته على تحسين حالته الصحية، أو أنه إذا اقتضت الضرورة إلى إعادة تدريبه وظيفيا، و إعادة تأهيله مهنيا حتى يتمكن من شغل منصب عمل مناسب لحالته. و في جميع الحالات، لا يجوز أن تتعدى فترة العمل هذه سنة واحدة (01) من مجموع السنوات الثلاث (03). على أن يحتفظ المؤمن له بالحق في الأجر الذي كان يتلقاه سابقا أي قبل تعرضه لمرض.

الفرع الثاني: بالنسبة العجز و الوفاة.
باعتبارها كذلك من المخاطر الإجتماعية التي تكفلها و تغطيها التأمينات الإجتماعية، يستفيد المؤمن لهم اجتماعيا أو ذوي حقوقهم بحسب الحالة من معاش تتكفل هيئة الضمان الإجتماعي بتسديده. ذلك أن خطر العجز أو خطر الوفاة يعتبران من الأخطار المحتملة الوقوع في أية مرحلة من عمر الإنسان، بالإضافة إلى ما يترتب عليه من فقدان المؤمن له أو ذوي حقوقه القدرة على الكسب و انقطاع مورد رزقهم. مما أدى بنظم التأمينات الإجتماعية إلى إعطاءه أهمية كبرى بهدف علاج الآثار المترتبة عنها سواء العاجلة منها أم الآجلة، و ذلك ما سوف سنتعرض إليه فيما يأتي.

أولا: الأداءات المتعلقـة بحالـة العجـز. و هي تتمثل في مجموع الأداءات النقدية و العينية المستحقة لفائدة المؤمن له في حال تعرضه إلى إصابة تجبره على التوقف عن ممارسة عمله، و هي على النحو التالي:
1/ الحقوق المالية لصاحب معاش العجز. كما أسلفنا سابقا، فإن تأمين العجز يهدف إلى إفادة المؤمن له الذي يضطره العجز إلى الإنقطاع عن عمله من معاش عجز. و منه يحق لكل من منعه عجزه من مزاولة نشاطه المهني الحصول على معاش بشرط ألا يبلغ السن القانونية التي تخول له الحق في الإحالة على التقاعد، لأنه في هذه الحالة لا يقبل طلبه المتعلق بمعاش العجز و يتم إحالته مباشرة على نظام التقاعد.
غير أن المؤمن له الذي لا يستوفي شرط مدة العمل فإن شرط السن لا يسري عليه. أي لا يحال على نظام التقاعد و لو كانت سنه تسمح له بذلك.
أما إذا تم قبول طلب معاش العجز، يستفيد المؤمن له من مبلغ معاش بما يتناسب مع الصنف المحدد لطبيعة و نسبة عجزه كما هو محدد في المواد 36 و 37 من القانون 83/11 و التي تصنف العجز إلى ثلاث (03) أصناف من حيث تحضير مبلغ العجز.
الصنف الأول: و يستفيد من مبلغ معاش سنوي يعادل ما نسبته 60% من الأجر السنوي المتوسط للمنصب الذي كان يشغله قبل إصابته.
الصنف الثاني: يستفيد المؤمن لهم المدرجون في هذا الصنف من مبلغ معاش عجز سنوي محسوب على أساس 80% من الأجر السنوي المتوسط للمنصب الذي كان يشغله قبل ثبوت العجز.
الصنف الثالث: يحق للمؤمن لهم المدرجون ضمن هذا الصنف أن يستفيدوا من مبلغ سنوي لمعاش عجز يقدر ب 80% من الأجر السنوي المتوسط للمنصب الذي كان يشغله، مع زيادة نسبة 40% منه، و التي تمثل مقابل مساعدة الغير للمؤمن له المصاب، باعتبار أن المصنفون عجزة من الصنف الثالث هم من الذين يحتاجون دوما إلى مساعدة الغير في القيام بالوظائف اليومية. على ألا تقل هذه الزيادة عن إثني عشر ألف 12.000,00 دينار.
و في جميع الحالات لا يجوز أن يقل المبلغ السنوي لمعاش العجز مهما كان الصنف الذي ينتمي إليه المؤمن له عن 75% من المبلغ السنوي للأجر الوطني الأدنى المضمون. على أن تلتزم هيئة الضمان الإجتماعي بدفعه شهريا و مباشرة عند حلول أجل استحقاقه.
و الملاحظ أن تصنيف العجز على النحو السابق يخص فقط العمال الأجراء دون سواهم. ذلك أنه و بالرجوع إلى المرسوم 85/35 المتعلق بالضمان الإجتماعي للأشخاص غير الأجراء الذين يمارسون عملا مهنيا. فإن قيمة المبلغ السنوي لمعاش العجز لهذه الفئة تحسب في جميع الحالات على أساس 80% من الدخل السنوي الخاضع لإشتراك الضريبة بعنوان الضريبة على الدخل الذي يصرح به المؤمن له، مع الأخذ بعين الإعتبار حالة المؤمن له و حاجته إلى مساعدة الغير، بحيث يتم رفع مبلغ المعاش في هذه الحالة بنسبة 40%. كل ذلك في حدود الحد الأقصى المقدر بثماني (08) مرات المبلغ السنوي للأجر الوطني الأدنى المضمون. أي أن قيمة مبلغ معاش العجز لا يجوز أن تتجاوز الحد الأقصى مهما بلغ المبلغ السنوي المصرح به و الخاضع للإشتراك.

مراجعة معاش العجز يجوز مراجعة مبلغ المعاش تبعا لتطور الحالة الصحية للمؤمن له و تغير حالة العجز، فباعتباره من طبيعة مؤقتة، يجوز لهيئة الضمان الإجتماعي أن تراجع مبلغ المعاش بأن تعدله أو ترفع في قيمته إذا تبين لها بعد الفحوص الطبية التي يخضع لها المؤمن له وجوبا بأن حالته لصحية قد تغيرت سواء بالشفاء أو الإنتك


 

توقيع : sindabad


11/10/2011, 12:26 pm
المشاركة رقم: 2


إحصائية العضو
ذكر
المشاركات: 8355
نقاط: 16035
تاريخ التسجيل: 10/11/2010
العمل: موظف

مُساهمةموضوع: رد: التأمينات الاجتماعية على ضوء الممارسة القضائية

المبحث الثاني: نطاق سريان التأمينات الإجتماعية من حيث الأشخاص و شروط الإستفادة منها.

بإعتبار أن قانون الضمان الإجتماعي عموما، و قانون التأمينات الإجتماعية على وجه الخصوص يهدف إل إقامة العدل الإجتماعي بين الأفراد و حمايتهم. و الحماية التي يوفرها تزداد مع مرور الوقت إتساعا وعمقا، بحيث تمتد لتشمل جميع الطبقات الإجتماعية، و بصفة خاصة الطبقة العاملة. و تزداد عمقا لتغطي كافة المخاطر التي تهدد الإنسان في يومه و مستقبله و ذلك بتوفير حماية فعلة و مؤكدة.
و على ذلك، توسعت الإتجاهات الحديثة للتأمينات الإجتماعية لكي تشمل أكبر عدد من الأفراد بغض النظر عن الإعتبارات الطبقية أو المهنية. و منه أصبحت تشريعات التأمينات الإجتماعية متميزة بذاتها عن تشريعات العمل، نظرا لشمول تطبيقها على سائر المواطنين .
و بالتالي فإن التوسع في التأمينات الإجتماعية من حيث الأشخاص يترتب عليه ثبوت الحق في الأمان بشكل مباشر للمستفيد.
و تحديد الأشخاص الذين ستفيدون من التأمينات الإجتماعية يتطلب إبراز العناصر التالية.

المطلب الأول: سريان قانون التأمينات اﻹجتماعية من حيث الأشخاص.

لقد عمل قانون التأمينات اﻹجتماعية على توحيد أحكامه بالنسبة لكافة العاملين سواء من كان يعمل منهم في القطاع الخاص أو العام. و قد كان القصد من وراء ذلك تحقيق المساواة بين كافة العاملين من حيث المزايا التأمينية . ومن هنا كان تقرير المشرع سريان أحكام القانون محل الدراسة على كافة العاملين سواء في أجهزة الدولة أو الهيئات العامة أو المؤسسات اﻹدارية أو في القطاع الخاص.



الفرع الأول: فئة العمال ومن في حكمهم.
تنص المادة الثالثة (3) من القانون 83/11 على أنه " يستفيد من أحكام هذا القانون كل العمال سواء كانوا أجراء أم ملحقين بالأجراء، أيا كان قطاع النشاط الذي يعملون فيه و النظام الذي كان يسري عليهم قبل تاريخ دخول هذا القانون حيز التطبيق". كما نصت المادة الرابعة (04) منه على أن " يستفيد من الأداءات العينية الأشخاص الطبيعيون غير الأجراء الذين يمارسون بالفعل لحسابهم الخاص نشاطا حرا صناعيا أو تجاريا أو حرفيا أو فلاحيا أو أي نشاط آخر مماثل وفق الشروط المحددة في التنظيم المعمول به. كما يستفيد الأشخاص المذكورين أعلاه من أداءات التقديم المتمثلة في منحة الوفاة و العجز."
و يعتبر عمالا أجراء وفقا لأحكام القانون 90/11 حسب المادة الثانية(2) منه كل الأشخاص الذين يؤدون عملا يدويا أو فكريا مقابل مرتب في إطار التنظيم و لحساب شخص آخر طبيعي أو معنوي عمومي أو خاص.
كما يدخل في مفهوم العمال، الأشخاص المشبهين بالأجراء و الذين يستفيدون من جميع خدمات التأمينات اﻹجتماعية، العمال الذين يباشرون عملهم في المنزل ولو كانوا يملكون كامل الأدوات اللازمة لعملهم أو جزءا منها، والأشخاص الذين يستخدمهم الخواص لاسيما خدم المنازل والبوابون والسواقون والخادمات والممرضات والأشخاص الذين يمارسون حراسة الأطفال في المنازل والمتمهنون الذين يتلقون أجرا شهريا يساوي نصف الأجر الوطني الأدنى المضمون أو يفوقه، والممثلون والفنانون الذين يتلقون مكافآت في شكل أجور أو تعويضات عن نشاطهم الفني.
وفي مجال خدمات التأمينات اﻹجتماعية المتعلقة بالمرض والأمومة فقط، يستفيد حمالو الأمتعة الذين يستخدمون في المحطات ﺇذا رخصت لهم المؤسسات المسيرة بذلك، وحراس مواقف السيارات الغير مأجورة المرخص لهم بذلك، طبقا للمواد 1 و 2 من المرسوم85/33 .
فكل هؤلاء وبالرغم من أنهم لا يدخلون في فئة العمال الأجراء إلا أنهم يستفيدون من خدمات التأمينات اﻹجتماعية حسب الحالة وذلك تطبيقا لمبدأ الحماية اﻹجتماعية.
كما يستخلص كذلك من أحكام المادة الثالثة(3) المذكورة أعلاه بأن اﻹستفادة من التأمينات اﻹجتماعية لا تقتصر على العمال الأجراء والمشبهين بالأجراء فحسب بل يمتد ليشمل حتى الموظفين والأعوان الذين يخضعون لأحكام تشريعية و تنظيمية خاصة. بمعنى كل من يمارس نشاطا مهنيا أو وظيفة عمومية حسب مفهوم القانون الأساسي العام للوظيفة العمومية أيا كان قطاع النشاط الذي ينتمي ﺇليه. بما في ذلك الموظفون العموميون الذين يمارسون نشاطهم في المؤسسات العمومية و اﻹدارات المركزية في الدولة والمصالح غير الممركزة التابعة لها والجماعات اﻹقليمية، والمؤسسات العمومية ذات الطابع الإداري، والمؤسسات العمومية ذات الطابع العلمي والثقافي والمهني، والمؤسسات العمومية ذات الطابع التكنولوجي. و على العموم كل من يشملهم مفهوم الموظف العمومي بالمعنى الشامل أي كل شخص طبيعي مكلف بوظيفة.
كما يشمل نظام التأمينات اﻹجتماعية أيضا العسكريين والملحقين بهم بما فيهم المستخدمون المدنيون طبقا لنص المادة 96 من القانون 83/11 تطبيقا لمبدأ وحدة النظام المكرس بموجب المادة الأولى(01) منه.
واستنادا على مبدأ ﺇقليمية القوانين أي تطبيق قوانين الجمهورية على كامل التراب الوطني والمكرس في مجال التأمينات اﻹجتماعية بموجب المادة السادسة (06) من نفس القانون، ينتسب وجوبا في التأمينات اﻹجتماعية كل الأشخاص الذين يشتغلون في التراب الوطني أيا كانت جنسيتهم سواء كانوا يعملون بأي صفة من الصفات وحيثما كان لصالح فرد أو جماعة من أصحاب العمل، ومهما كان مبلغ أو طبيعة أجرهم وشكل وطبيعة أو صلاحية عقد عملهم أو علاقتهم فيه، بما فيهم الأجانب المقيمون بالجزائر.
ويعتبر ﺇقامة الأجنبي شرط أساسي حتى يستفيد من أداءات التأمينات اﻹجتماعية ذلك أنه ﺇذا انتهت ﺇقامته في الجزائر فقد حقه في الإستفادة من تلك الخدمات.
كما يسري كذلك قانون التأمينات اﻹجتماعية على الأشخاص الطبيعيين أصحاب الأعمال و المهن الحرة الذين يشتغلون ويمارسون نشاطا لحسابهم الخاص ووفق الشروط المحددة في التنظيم المعمول به أيا كان المجال الذي يشتغلون فيه. فهو يسري على التجار الذين يعترف لهم بهذه الصفة وفقا للقانون التجاري، كما يسري على الحرفيين والصناعيين كذلك، كما يشمل أيضا نظام التأمينات اﻹجتماعية أصحاب المهن الحرة، كالمحامين والأطباء وجراحو الأسنان ﺇذا اعترف لهم بهذه الصفة بموجب القوانين التي تنظم هذه المهن.و يشترط أن تتحقق فيهم الشروط القانونية التي تخول لهم الحق في اﻹستفادة من أداءات التأمينات اﻹجتماعية والتي سنتعرض لها لاحقا.

الفرع الثاني: الفئات الأخرى.
لا يقتصر تطبيق قانون التأمينات اﻹجتماعية على فئة العمال والموظفين والأشخاص الطبيعيين الذين يمارسون نشاطا مهنيا فحسب وﺇنما يطبق كذلك على فئة أخرى من الأشخاص الذين يستفيدون من الأداءات العينية والنقدية بحسب طبيعة وحالة كل فئة.
فقد نصت المادة 5 من القانون 83/11على أنه " يستفيد من الأداءات العينية:
- المجاهدون وكذا المستفيدون من المعاشات بموجب التشريع الخاص بالمجاهدين ومعطوبي حرب التحرير عندما لا يمارسون أي نشاط مهني.
- الأشخاص المعوقون بدنيا أو عقليا الذين لا يمارسون أي نشاط مهني.
- الطلبة.
- المستفيدون من دعم الدولة لفائدة الفئات المحرومة والمعوزة."
وبموجب هذه المادة يستفيد المجاهدون وهم الأشخاص الذين شاركوا في ثورة التحرير الوطني مشاركة فعلية مستمرة وبدون انقطاع في هياكل جبهة التحرير الوطني و/أو تحت لوائها خلال الفترة ما بين أول نوفمبر 1954 و19 مارس 1962 ، سواء كانوا أعضاء جيش أو جبهة التحرير الوطني، من الأداءات العينية المتمثلة العلاج والرعاية الطبية التي تكفلها هيئات الضمان اﻹجتماعي في مواجهة جميع المخاطر التي تغطيها التأمينات اﻹجتماعية. ويتمتع بنفس الحقوق كل الأشخاص الذين يستفيدون من المعاشات بموجب التشريع الخاص بالمجاهدين والذين يتمثلون في ذوي حقوق الشهداء وذوي حقوق المجاهدين المحددين بموجب المواد 13 و14 من القانون 99/07 المتعلق بالمجاهد والشهيد وهم أصول الشهيد أرملته أو أرامله، بناته وأبناءه، وأصول المجاهد، الأرملة أو الأرامل الذين يستفيدون من المنح التعويضية.
كما يعتبر كذلك من المستفيدين بموجب التشريع الخاص بالمجاهدين الضحايا المدنيون الذين أصيبوا بجروح أثناء ثورة التحرير الوطني أو بسبب أحداثها وذوي حقوق الضحايا وأصول القصر الذين توفوا خلال هذه الأحداث . باﻹضافة ﺇلى ضحايا المتفجرات الذين أصيبوا بفعل الألغام المتفجرة المتبقية من العهد اﻹستعماري وذوي حقوقهم.
ويعد أيضا من المستفيدين من المعاشات، معطوبي الحرب الذين أصيبوا بجروح أو أمراض بسبب مشاركتهم في ثورة التحرير الوطني.
ويستفيد كذلك من الأداءات العينية للتأمينات اﻹجتماعية الأشخاص المصابون بإعاقات بدنية أو عقلية يستحيل معها ممارسة نشاط مهني، ويلتزم المستفيد بإثبات الإعاقة بشهادة طبية على أن تحتفظ هيئة الضمان اﻹجتماعي بحقها في إجراء الفحوص اللازمة عليه للتأكد منها و تقديرها.
كما يتمتع كذلك من اشتراكات الخدمة في التأمينات اﻹجتماعية في باب الأداءات العينية فقط الطلبة الذين يزاولون دراستهم التدرجية أو ما بعد التدرج في المعاهد و الجامعات والمعاهد المتخصصة. بالإضافة إلى الفئات المحرومة والمعوزة في المجتمع والتي تصنف في فئة المحدودي أو المعدومي الدخل الذين يستفيدون من دعم الدولة.
ويعتبر من قبيل هذه الفئة، الأشخاص غير المؤمن لهم ﺇجتماعيا الذين لديهم دخل يساوي أو يقل عن 50% من المبلغ الشهري الأدنى لمعاش التقاعد والذي يمثل 75% من المبلغ الشهري للأجر الوطني الأدنى المضمون .
ويمتد التأمين كذلك إلى ذوي حقوق الأشخاص الذين ينتمون إلى هذه الفئة على أن يستوفوا الإجراءات القانونية التي تثبت صفتهم كمحرومين وتمنحهم الحق في الإستفادة من خدمات التأمينات الإجتماعية لاسيما الأداءات العينية منها وذلك طبقا للمرسوم التنفيذي رقم 01/12 الذي يحدد كيفيات الحصول على العلاج لفائدة الأشخاص والفئات المحرومة غير المؤمن لهم إجتماعيا.
وفي إطار تطبيق هذه المادة أي المادة 05 من القانون 83/11، صدر المرسوم رقم 85/34، والذي بموجبه تم تحديد مجال ﺇستفادة الفئة المدرجة ضمن الأصناف الخاصة للمؤمن لهم إجتماعيا من أداءات التأمينات الإجتماعية وفق الشروط المقررة بالمادة الأولى(01) منه على النحو التالي:
أولا: في باب جميع خدمات التأمينات اﻹجتماعية.
تشمل التغطية كل من:
- العمال الذين يمارسون عملهم في المنزل.
- الأشخاص الذين يستخدمهم الخواص.
- الفنانون والممثلون الذين يشاركون في التمثيل.
- البحارة والصيادون الذين يبحرون مع الصياد صاحب العمل.
- الصيادون أصحاب العمل المحاصون والمبحرون.
- المتمهنون الذين يتلقون أجرا يساوي نصف الأجر الوطني الأدنى المضمون أو يفوقه.
ثانيا: وتشمل التغطية من باب الخدمات العينية على المرض وعلى الأمومة فقط، الأشخاص الآتي بيانهم:
- الحمالون الذين يشتغلون في محطات السكك الحديدية متى رخصت لهم المؤسسة بذلك.
- حراس مواقف السيارات الغير مدفوعة الأجر متى رخصت لهم المصالح المختصة بذلك.
- الطلبة.
ثالثا: ويستفيد أيضا من الأداءات العينية في باب تأمين المرض و تأمين الوفاة.
- ذوي الحقوق المحبوسين الذين يقومون بعمل شاق.
رابعا: وفي باب الخدمات العينية في تأمين المرض والأمومة يستفيد:
- المجاهدون و أصحاب المعاشات بمقتضى التشريع الخاص بالمجاهدين وضحايا حرب التحرير الوطني.
- المعوقون.
- أصحاب المعاشات وريوع الضمان الإجتماعي.
- المستفيدون من التعويض على الأنشطة ذات المنفعة العامة والمنحة الجزافية للتضامن المنصوص عليها في المرسوم التنفيذي رقم 94/336 .
كما يدخل في مجال فئة الأشخاص الذين يستفيدون من الخدمات العينية التأمينات الإجتماعية من باب التأمين على المرض والتأمين على الولادة رغم عدم ممارستهم لنشاط مهني، الأشخاص العاطلين عن العمل بسبب عجز مثبت قانونا أو حادث عمل أو مرض مهني يساوي نسبة عجز 50% أو يزيد عنها. والأشخاص المحالون على نظام التقاعد أو التقاعد المسبق . وعلى العموم مجموع الأشخاص أصحاب المعاشات والذين يستفيدون من ريوع الضمان الإجتماعي سواء كانت ريوع مباشرة أو منقولة بما فيها تلك المستحقة عن حوادث العمل والأمراض المهنية والتقاعد وذلك طبقا للمواد 69 و70 من القانون 83/11 التي حددت مجموع المستفيدين الذين يحق لهم الإنتفاع من الأداءات العينية للمرض والولادة في إطار التأمينات الإجتماعية وذلك على سبيل الحصر .
كما يستفيد وبصفة استثنائية حسب المادة 56 مكرر ويحتفظون بالحق في الأداءات العينية للتأمينات الإجتماعية الأشخاص الذين ينقطعون عن الخضوع للضمان الإجتماعي بسبب انتهاء أو التوقف عن النشاط، ويتعلق الأمر بالأشخاص الذين لا ينتمون إلى فئات المستفيدين من معاش أو منحة في مجال الضمان الإجتماعي، ذلك أنه وبالرغم من انقطاعهم عن ممارسة نشاطهم وتوقف انتسابهم إلى هيئات الضمان الإجتماعي إلا أن حقهم في الاستفادة من الأداءات العينية يستمر طيلة مدة قد تصل إلى اثني عشرة (12) شهرا وذلك بحسب مدة العمل الفعلية التي قضاها العامل خلال السنة التي تسبق تاريخ التوقف عن النشاط، بحيث يستفيد العامل من الحق في الحفاظ على الأداءات العينية لمدة ثلاثة (03) أشهر إذا كان قد اشتغل ثلاثون (30) يوما أو مائتي(200) ساعة. و يستفيد كذلك من خدمات الأداءات العينية لمدة ستة(06) أشهر العامل الذي يثبت ممارسته الفعلية لنشاط خلال ستون (60) يوما أو أربعمائة (400) ساعة. ويستفيد أيضا العامل الذي يثبت أنه عمل مدة مائة وعشرون (120) يوما أو ثمانمائة (800) ساعة من الحق من الأداءات العينية طيلة مدة اثني عشرة (12) شهرا التي تلي تاريخ التوقف عن النشاط.
وتحتسب مدة الممارسة التي تحدد على أساسها مدة الإستفادة من الأداءات العينية للتأمينات الإجتماعية في جميع الحالات خلال السنة التي تسبق انتهاء النشاط.


الفرع الثالث: ذوي الحقوق للمؤمن له.
يضمن قانون التأمينات الإجتماعية لذوي حقوق المؤمن له ﺇجتماعيا وبموجب المادة 66 منه الحق في الإستفادة من الخدمات العينية للتأمينات الإجتماعية في باب التأمين عن المرض، وذلك بتغطية النفقات الطبية والعلاجية بما فيها تلك المتعلقة بخطر الولادة بالنسبة لزوج المؤمن له إجتماعيا دون باقي ذوي الحقوق باعتباره حالة من الحالات المرضية كما سبق وأشرنا إليه، غير أن التقديمات المتعلقة بحالة العجز فلا يستفيد منها سوى المؤمن له باعتبارها مقررة لمصلحته ومرتبطة بصفته أي أن التعويضات يستفيد منها المؤمن لها ﺇجتماعيا شخصيا.
وباعتبار الطابع الخاص لقوانين التأمينات الإجتماعية فإن المقصود بذوي الحقوق في مفهومه يختلف عنه في مفهوم القوانين الأخرى، ذلك أنه بالإضافة إلى أفراد أسرة المؤمن له فهو يشمل الأشخاص المكفولين من طرفه أو الذين يتولى رعايتهم لاسيما الحواشي من الدرجة الثالثة (03) من الإناث الذين ليس لديهم أي دخل، بالإضافة إلى أصوله و أصول زوجه الذين لا تتجاوز مواردهم الشخصية المبلغ الأدنى لمعاش التقاعد.
وقد حددت المادة 67 من القانون 83/11 المعدلة والمتممة للمادة 30 من الأمر 96/17 الأشخاص الذين لهم صفة ذوي الحقوق في نظر التشريع الخاص بالضمان الإجتماعي ويتعلق
الأمر ب:
أولا: زوج المؤمن له الذي لا يمارس نشاطا مهنيا مأجورا يخوله الحق في الإستفادة من أداءات التأمينات الإجتماعية بصفته هذه. أو عندما لا تخوله هذه الصفة ذلك لعدم إستفاءه الشروط المنشئة لها بحكم نشاطه المهني.
ثانيا: الأولاد المكفولون البالغون أقل من ثمانية عشرة (18) سنة حسب مفهوم التنظيم المتعلق بالتأمينات الإجتماعية.
ويستفيد أيضا من التأمين باعتبارهم أولادا مكفولين:
- الأولاد البالغون أقل من خمس وعشرين (25) سنة والذين أبرم بشأنهم عقد تمهين يمنحهم أجرا يقل عن نصف الأجر الوطني الأدنى المضمون.
- الأولاد البالغون أقل من واحد وعشرين (21) سنة والذين يواصلون دراستهم، غير أنه في حالة ما إذا بدأ العلاج الطبي قبل سن الواحد والعشرين (21) فلا يعتد بشرط السن قبل نهاية العلاج.
- الأولاد المكفولون والحواشي من الدرجة الثالثة (03) المكفولون من الإناث بدون دخل مهما كان سنهم.
- الأولاد مهما كان سنهم الذين يتعذر عليهم ممارسة أي نشاط مأجور بسبب عاهة أو مرض مزمن.
ويحتفظ بصفة ذوي الحقوق الأولاد المستوفون شرط السن المطلوبة الذين تحتم عليهم التوقف عن التمهين أو الدراسة بحكم حالتهم الصحية.
ثالثا: ويعتبر من المكفولين كذلك أصول المؤمن له أو أصول زوجه عندما لا تتجاوز مواردهم الشخصية المبلغ الأدنى لمعاش التقاعد، أي ما يعادل 75% من الأجر الوطني الأدنى المضمون. على أن يثبت هذه الكفالة بموجب حكم قضائي أو عقد يحرر أمام الموثق مع وجود احترام جميع الشروط و الإلتزامات المفروضة وفقا لما هو مقرر في الفصل السابع (07) من القانون 84/11 المتضمن قانون الأسرة المعدل والمتمم و المتعلق بالكفالة. كما يستخلص من خلال قرار المحكمة العليا المؤرخ في 24/10/1995 في الملف رقم 129009 الذي قضى بقبول الطعن شكلا و رفضه موضوعا بعدما خلصت إلى عدم إعتبار الطاعنين كذوي حقوق للمؤمن له المتوفي. و مما جاء في حيثياته " حيث يتجلى من المادة المذكورة أن صفة ذوي الحقوق تمنح للأولياء المكفولين و ليس لكل الأولياء لمجرد أنهم أولياء."
و في قرارين آخرين صادرين بتاريخ 05/03/2008 إعتبر قضاة القسم الأول للغرفة الإجتماعية للمحكمة العليا في القرار رقم 01175/08 أن إثبات الكفالة شرط لإستحقاق ذوي حقوق المؤمن له المكفولين للأداءات النقدية المتمثلة في منحة الوفاة بحيث جاء في حيثياته. "....... منحة الوفاة يستفيد منها ذوي الحقوق كما هو مبين بأحكام المادة 67 السالفة الذكر و أن المطعون ضدهما لا تتوفر فيهما الشروط لأنهما لم يثبتا كفالتهما ......."
كما جاء في قرار رقم 01083/08 أنه يجب إثبات و تقديم الكفالة طبقا لأحكام قانون الأسرة لإستحقاق المعاش أو التعويض و مما جاء في حيثياته.".... فإنه يتبين من القرار المطعون فيه أنه لما أسس قضاءه بتأييد الحكم المستأنف القاضي برفض دعوى الطاعنة على أن المطعون ضده الصندوق الوطني للتأمينات الإجتماعية أثبت أن القاصرة ( ف أ ) كانت تحت كفالة والدها الشرعي ( ف ي) الذي كان يتقاضى المنح العائلية عنها و أن كفالتها من قبل جدها ( س ص) المستفيد من المعاش لم تتم تطبيقا للمادة 117 من قانون الأسرة ، فإنه أعطى الأسباب الكافية و التأسيس القانوني لما قضى به......".
وتجدر الإشارة إلى أن حق ذوي حقوق المؤمن له إجتماعيا في الإستفادة من خدمات التأمينات الإجتماعية في باب الأداءات العينية يبقى مكفولا حتى في حالة وفاته، بحيث يستفيد ذوي الحقوق الذين تثبت لهم هذه الصفة بالإضافة إلى ذلك، من منحة الوفاة المقررة في المادة 47 التي يتم توزيعها عليهم بصفة متساوية في حالة تعددهم.
و فيما يتعلق بذوي حقوق العمال الأجانب، فإن التغطية في مجال التأمينات الإجتماعية لا تشملهم إلا إذا كانوا مقيمين في الجزائر، بإستثناء ذوي حقوق العمال الأجانب الذين ينتمون إلى دولة أبرمت معها الجزائر إتفاقية في مجال التأمينات الإجتماعية، على غرار الإتفاقية الجزائرية الفرنسية المبرمة بتاريخ 01 أكتوبر 1980 و البروتوكولات الملحقة بها و التي تسمح لذوي حقوق الأشخاص الذين ينتمون إلى إحدى الدولتين و يعملون في الدولة الأخرى من الإستفادة من خدمات التأمينات الإجتماعية حتى و لو لم يكونوا مقيمين معهم.

المطلب الثاني : شروط الإستفادة من خدمات التأمينات الإجتماعية.

للإستفادة من الأداءات المقررة في باب التأمينات الإجتماعية لابد من تحقق عدة شروط منها ما يجب أن تتوفر في المؤمن له إجتماعيا ومنها ما يجب أن تتوفر في المستفيد من التأمين أي ذوي الحقوق، بالإضافة إلى ضرورة استفاء القيود المقررة واحترام الالتزامات المفروضة بموجب التشريع الخاص بالضمان الإجتماعي.
وسوف نتعرض إلى هذه الشروط حسب الحالة فيما سيأتي.

الفرع الأول: الشروط العامة.
وهي الشروط المتعلقة بصفة المستفيد من التأمين و تشمل ما يجب استفاءه في المؤمن له إجتماعيا وفي ذوي حقوقه على النحو التالي:
أولا: بالنسبة للمؤمن له.
لكي تتحقق في الشخص صفة المؤمن له ويسري عليه قانون التأمينات الإجتماعية لابد من توفر شرطين أساسيين وهما:
أ/ الإنتســاب:
ويتمثل في الإنخراط والتسجيل لدى هيئات الضمان الإجتماعي ويشمل وجوبا جميع الأشخاص الذين يطبق عليهم التشريع الخاص بالتأمينات الإجتماعية المبينين في المطلب الأول. حيث نصت المادة الثامنة(8) من القانون 83/14 على أنه: " ينتسب وجوبا إلى الضمان الإجتماعي الأشخاص أيا كانت جنسيتهم، سواء كانوا يمارسون نشاطا مأجورا أو شبيها به بالجزائر، أم كانوا رهن التكوين بأي صفة من الصفات وحيثما كان لصالح فرد أو جماعة من أصحاب العمل أيا كان مبلغ أو طبيعة أجرهم، وشكل وطبيعة أو مدة صلاحية عقدهم أو علاقة عملهم، على أن يستوفوا الشروط المحددة في هذا الفصل.
ينتسب وجوبا كذلك كل الأشخاص الذين يمارسون نشاطا مهنيا غير مأجور مهما كان قطاع النشاط."
ونصت المادة التاسعة (09) على أنه: " ينتسب وجوبا إلى الضمان الإجتماعي بصفة الطلبة، التلاميذ الذين يزاولون تعليمهم العالي أو ما ماثله في مؤسسة عمومية أو معتمدة."
إلا أنه يشترط في ذلك أن يكون من غير المستفيدين من التأمينات اﻹجتماعية الذين تشملهم التغطية باعتبارهم ذوي حقوق أحد الأشخاص المؤمن لهم. وفي هذه الحالة لا يعتبر الانتساب وجوبي بالنسبة لهم باعتبار أنهم يستفيدون من خدمات التأمينات اﻹجتماعية مادام أنهم يستوفون الشروط المتعلقة باكتساب صفة ذوي حقوق المؤمن لهم إجتماعيا.
ويقع عبئ الوفاء بالتزام اﻹنتساب الذي ينشأ من سائر الالتزامات التي يتحملها أصحاب العمل والمستفيدون من التأمينات اﻹجتماعية على عاتق المكلفين والذين يختلفون باختلاف طبيعة الجهة المستخدمة التي ينتمون إليها وكذا طبيعة العمل المؤدى.
بحيث يعتبر كأصحاب عمل مكلفين حسب المادة الثالثة (03) من القانون 83/14 كل الأشخاص سواء كانوا طبيعيين أو معنويين والذين يشغلون عاملا واحدا أو أكثر بغض النظر عن الطبيعة القانونية لعلاقة العمل ومدتها وشكلها، وبالتالي ينشأ التكليف المتعلق بالإنتساب أي التصريح بانخراط العامل في هيئة الضمان اﻹجتماعي في حق المستخدم ابتداء من اليوم الأول الذي تنشأ خلاله علاقة العمل مهما كانت طبيعتها. كما نصت المادة الرابعة (04) على أن ينشأ التكليف كذلك في حق كل الأشخاص الطبيعيين الخواص والذين يستخدمون لحسابهم الخاص عمالا مهما كانت صفتهم مقابل أجر. ويدخل في حكم هؤلاء، الخواص الذين يستخدمون الأشخاص المصنفين ضمن فئة العمال المشبهين بالأجراء كخدم البيوت والسواقون والمنظفون والشغالات والممرضات وعلى العموم كل الأشخاص الذين يؤدون عملا لصالح الخواص مقابل أجر.
كما يسري الإلتزام باﻹنتساب كذلك وطبقا للمادة الخامسة (05) من القانون 83/14 على الأشخاص الطبيعيين الذين يمارسون لحسابهم الخاص أي نشاط مهني في أي مجال كان صناعيا أو تجاريا أو فلاحيا أو حرفيا أو حرا أو في أي فرع أو قطاع نشاط آخر ولو لم يستخدموا عمالا آخرين.
ويتمثل التكليف في التزام أصحاب العمل بالتصريح بالعمال الذين يستخدمونهم وتسجيلهم لدى هيئات الضمان الإجتماعي، وذلك بتقديم طلب انتساب خلال العشرة (10) أيام التي تلي تاريخ التوظيف أو بداية النشاط بالنسبة لأصحاب العمل والعمال أو الموظفين، وخلال العشرون (20) يوما من تاريخ التسجيل بالنسبة للطلبة الذين يزاولون تعليمهم العالي أو ما ماثله في مؤسسة عمومية أو خاصة.
وفي جميع الحالات يعتبر القيام بالتزام التصريح بالنشاط بمثابة طلب انتساب بالنسبة للأشخاص غير الأجراء والذين يشتغلون لحسابهم الخاص كما هو مبين في المادة الخامسة (05) المذكورة أعلاه.
غير أنه لا يمكن اﻹحتجاج بعدم التزام المكلفين بالتصريح بالأشخاص الذين يستخدمونهم وطلب انتسابهم في هيئات الضمان الإجتماعي في مواجهة العمال أو الموظفين، ذلك أن القانون قد أجاز أن يتقدم المعني أو ذوي حقوقه إلى هيئة الضمان اﻹجتماعي بطلب الإنتساب، كما أجاز أن يقدم الطلب لفائدته من طرف المنظمة النقابية أو أي شخص آخر ولو كان خارج عن إطار العلاقة القائمة بين المستخدم والعامل أو الموظف، كما يجوز أيضا لهيئة الضمان اﻹجتماعي وبمبادرة منها أن تجري هذا الإنتساب وذلك بعد قيامها بكل التحريات المخولة لها قانونا بموجب المادة 12 من القانون 83/14 من أجل توفير المبررات و المعلومات الكافية بخصوص قيام علاقة العمل أو النشاط المهني وبالنتيجة حق العامل في اﻹنتساب.
و في هذا الإطار يتجه قضاء المحكمة العليا إلى إعتبار أن الإنتساب يجرى حكما من طرف هيئات الضمان الإجتماعي إذا لم يلتزم المكلف بالتصريح بالإنتساب بذلك. و هو ما يستخلص من القرار الصادر بتاريخ 04/04/2007 تحت رقم 1303 و الذي جاء في حيثياته " و حيث أنه متى كان ثابتا أن مورث ذوي الحقوق كان طالبا يزاول دراسته لدى الديوان الوطني للبحث المنجمي، فإنه تطبيقا لأحكام المادة 09 من القانون 83/14 يكون منتسبا وجوبيا إلى صندوق الضمان الإجتماعي من طرف الديوان الوطني للبحث المنجمي طبقا للمادة 11 من القانون 83/14، فإنه يجري هذا الإنتساب حكما من قبل الصندوق طبقا للمادة 12 من نفس القانون. و
عليه فإن عدم التصريح بالإنتساب لا يعفي الصندوق من إلتزاماته القانونية إتجاه الطاعنين........"
ب/ أداء اﻹشتراكات.
لا يكفي التصريح بالعامل و الإنتساب لهيئة الضمان الإجتماعي وحده ﻹكتساب صفة المؤمن له قصد اﻹستفادة من الأداءات المقررة في باب التأمينات الإجتماعية حيث بالإضافة إلى ذلك يجب على أصحاب العمل أن يدفعوا لهيئات الضمان اﻹجتماعي أقساط اﻹشتراكات المستحقة عن العمال والموظفين الذين يشغلونهم والتي تؤدى دفعة واحدة خلال الثلاثين (30) يوما من انتهاء كل ثلاثي إن كان صاحب العمل يشغل أقل من عشرة (10) عمال، وفي ظرف الثلاثين(30) يوما التالية لمرور كل شهر إذا كان صاحب العمل يستخدم أكثر من تسعة(9) عمال.
ويعتمد الأجر الخاضع للضريبة الذي يتقاضاه العامل كأساس مرجعي في حساب قيمة اﻹشتراكات الواجب أداءها والتي تقتطع إجباريا عند تلقي كل أجر دون أن يكون للعامل الحق في الإعتراض على ذلك.
كما يلتزم الأشخاص غير الأجراء باعتبارهم منتسبين ومكلفين تجاه هيئات الضمان الإجتماعي بتسديد اﻹشتراكات المستحقة في ذمتهم سنويا وذلك ابتداء من أول مارس من كل سنة وقبل حلول تاريخ أول مايو من نفس السنة. وتعتبر اﻹشتراكات قائمة في ذمة العامل غير الأجير إذا وقع انتسابه قبل أول أكتوبر أو إذا توقف عن العمل بعد 31 مارس من السنة المدنية وذلك طبقا لنص المادة 13 مكرر من المرسوم 85/35.
والأصل في تسديد اﻹشتراكات والوفاء بها يكون اختياريا أي بإرادة صاحب العمل. غير أنه إذا لم يقم المكلف بتسديدها في آجالها المحددة يجوز لهيئة الضمان اﻹجتماعي بعد إعذاره بواسطة رسالة موصى عليها مع إشعار بالاستلام أو بواسطة محضر قضائي أو عون مراقبة معتمد لدى الضمان الإجتماعي مقابل محضر استلام مع منحه أجل ثلاثون (30) يوما لتسوية وضعيته تحت طائلة عدم قبول إجراءات التحصيل الجبري التي تباشرها هيئات الضمان الإجتماعي من خلال إلزام المكلف وقهره على الوفاء بالطرق الجبرية بعد توقيع الغرامات والزيادات المترتبة على عدم الوفاء باعتبار أن للهيئة امتياز على جميع أموال المدين بالإشتراكات المنقولة منها وعقارية دون التفرقة بين مال و آخر، ذلك أن الإشتراكات تعتبر أهم موارد التأمينات الإجتماعية، وهيئة الضمان الإجتماعي باعتبارها دائن ممتاز يكون لها الحق في إستيفاء دينها بالأسبقية على غيرها من الدائنين، فهي تفلت من قاعدة المساواة بين الدائنين و تستطيع التنفيذ على جميع أموال المدين أيا ما كان طبيعة المال محل التنفيذ، فقد يكون عقارا أو منقولا.
وحق اﻹمتياز العام المقرر للهيئة يعتبر الأسبق في المرتبة من أي حق امتياز آخر باستثناء أجور العمال والموظفين والمبالغ المستحقة للخزينة العمومية. وتتمثل طرق التحصيل الجبري في:
* التحصيل عن طريق الجدول: ويتم ذلك عن طريق مصالح الضرائب بعد إعداد الجدول بقيمة الإشتراكات وغرامات التأخير وباقي النفقات من طرف هيئة الضمان الإجتماعي وتوقيعه من طرف مدير الوكالة، وبعد التأشير عليه من طرف الوالي خلال ثمانية(08) أيام من إمضاءه. ويعتبر الجدول معجل النفاذ رغم كل طرق الطعن.
* الملاحقة: وتتمثل في تقديم هيئة الضمان الإجتماعي للسند المثبت للدين إلى رئيس محكمة مقر إقامة المدين للتأشير عليه خلال عشرة (10) أيام ليحوز صيغة تنفيذية ويتم تنفيذها وفق أحكام قانون الإجراءات المدنية في مجال التنفيذ الجبري باعتبارها سندا تنفيذيا معجل النفاذ رغم كل طرق الطعن.
* المعارضة على الحسابات الجارية البريدية والبنكية: وتتمثل إجراءاتها في تبليغ هيئة الضمان الإجتماعي المعارضة للمؤسسة المالية بموجب رسالة موصى عليها والتي تلتزم بموجبها بحفظ المبالغ المستحقة إلى حين حصولها على السند التنفيذي من هيئة الضمان اﻹجتماعي أو قيام هذه الأخيرة بإتباع إجراءات تثبيت المعارضة في أجل خمسة عشر (15) يوما من تاريخ إجراءها.
والمعارضة جائزة حتى بالنسبة لأموال المدين التي يحوزها الغير من غير المؤسسات المالية.
*الإقتطاع من القروض: ويتمثل في التزام المؤسسات المالية بمناسبة تقديمها للقروض باقتطاع المبالغ المستحقة لهيئة الضمان الإجتماعي ودفعها لها بعد التأكد منها بإشتراط تقديم شهادة استفاء اﻹشتراكات، على أنه يجوز لهيئة الضمان الإجتماعي أن ترجع للمؤسسات المالية بالدعوة المدنية في حالة عدم قيامها بإجراءات التحصيل عن طريق الاقتطاع من القروض.
وفي جميع الحالات تتقادم الدعاوى والمتابعات التي تباشرها هيئة الضمان الإجتماعي في إطار تحصيل مستحقاتها المالية في مرور أربع (04) سنوات على تاريخ استحقاقها بشرط أن لا يتم قطع مدة التقادم بإجراء اﻹعذار.
غير أنه تجدر الإشارة إلى أنه وبالرغم من أن صفة المؤمن له تتطلب توفر شرطي الانتساب وتسديد الاشتراكات، إلا أنه وحماية العامل أو الموظف فقد أجاز القانون له وألزم هيئة الضمان الإجتماعي بموجب المادة 85 من القانون 83/11 بأن تقدم الأداءات المستحقة للمؤمن له مع اﻹحتفاظ بحقها في الرجوع على أصحاب العمل وذلك في حالة عدم وفاءهم بالالتزامات الملقاة على عاتقهم ولاسيما منها تسديد اﻹشتراكات المتعلقة بالعمال أو الموظفين. و هو الحكم الذي إستقر عليه قضاء المحكمة العليا كما يتبين من خلال القرار الصادر بتاريخ 22/11/1993 في الملف رقم 101131، الذي إنتهى إلى نقض و إبطال القرار الصادر عن المجلس بعدما جاء في حيثياته. " حيث أنه يستخلص من المعاينات السابقة و من مقتضيات القانون بأن الدعوى التي أقامها السيد ( ر م ) ضد الشركة الجزائرية ذات المسؤولية المحدودة للأثاث (الجزائر) كانت غير مقبولة لأنها رفعت ضد الجهة التي كان يجب رفع الدعوى ضدها، و عندئذ فإنه لا يمكن أن تكون للسيد ( ر م ) علاقة قانونية إلا مع هيئات الضمان الإجتماعي، و أن القرار الذي قضى بخلاف ذلك يستوجب النقض."

ثانيا: بالنسبة لذوي الحقوق.
لا يكفي اكتساب صفة ذوي حقوق المؤمن له ﺇجتماعيا كما هم معرفون في المادة 67 من القانون 83/11 لينشأ الحق في أداءات التأمينات الإجتماعية، بل ﺇنه يجب أن تقترن بشرطين أساسيين وهما:
أ- شرط السن:
باستثناء زوج المؤمن له وأصوله وأصول زوجه يشترط في ذوي الحقوق وحتى ينشأ لهم الحق في الاستفادة من خدمات التأمينات الإجتماعية في باب الأداءات العينية عدم بلوغ السن المحددة في المادة 67 والتي تقدر ما بين ثمانية عشر (18) سنة بالنسبة للأولاد في جميع الحالات، و واحد وعشرين (21) سنة بالنسبة للأولاد الذين يواصلون دراستهم، وخمس وعشرين (25) سنة بالنسبة للأولاد الذين أبرم بشأنهم عقد تمهين يمنحهم أجرا يقل عن نصف الأجر الوطني الأدنى المضمون بحسب الحالة. مع وجوب احترام شرط الكفالة والتي تتمثل في إثبات أن المضمون أو المؤمن له ﺇجتماعيا هو من يعيل ويتكفل بذوي الحقوق. غير أنه لا يعتد بشرط السن فيما يخص الأولاد المكفولون والحواشي من الدرجة الثالثة (03) المكفولون من الإناث والذين ليس لديهم أي دخل. وكذلك الأولاد الذين يتعذر عليهم ممارسة أي نشاط مأجور بسبب عاهة أو مرض مزمن.



ب- عدم ممارسة نشاط مهني:
يشترط كذلك للاستمرار في ضمان الأداءات العينية لذوي حقوق المؤمن له بصفتهم هذه ألا يمارسوا أي نشاط مهني سواء لحسابهم الخاص أو لحساب أشخاص آخرين ذلك أن ممارسة أي نشاط مهني يعني انتسابهم بصفة شخصية في هيئات الضمان الإجتماعي مما يترتب عليه اعتبارهم مستفيدون بصفتهم مؤمن لهم ﺇجتماعيا وليس بصفتهم ذوي حقوق.

الفرع الثاني: الشـروط الخاصـة.
وهي متعلقة على وجه الخصوص بمدة العمل المطلوبة بنشوء الحق في الأداءات بالإضافة إلى الالتزامات المفروضة على المستفيد من التأمين في حالة تعرضه إلى أحد الأخطار المضمونة بموجب التشريع الخاص بالضمان اﻹجتماعي.

أولا: الشروط المتعلقة بمدة العمل.
أ/ بالنسبة للمرض والعجز.
حتى ينشأ الحق في الإستفادة من التعويضات اليومية للتأمين عن المرض طيلة مدة الستة(6) أشهر الأولى، يجب أن يثبت المؤمن له أنه قد مارس فعليا نشاطا مهنيا إما مدة خمسة عشر (15) يوما أو مائة (100) ساعة خلال الفصل الثلاثي الذي يسبق تاريخ تقديم العلاج، و وإما مدة ستون (60) يوما أو أربعمائة (400) ساعة على الأقل خلال السنة التي تسبق تاريخ تقديم العلاج محل طلب التعويض، وفي حالة ما إذا استمرت الحالة المرضية للمؤمن له لأكثر من ستة (06) أشهر فإن الحق في الإستفادة من التعويضات اليومية وكذا من معاش العجز لا يثبت له إلا إذا كان قد عمل إما ستون (60) يوما أو أربعمائة (400) ساعة على الأقل خلال السنة التي تسبق التوقف عن العمل أو المعاينة الطبية للعجز، وإما مائة وثمانون (180) يوما أو ألف و مائتي (1200) ساعة على الأقل خلال الثلاث (03) سنوات التي تسبق تاريخ التوقف عن العمل أو المعاينة الطبية للعجز.

ب/ بالنسبة لحالة الولادة.
وفيما يخص خطر الولادة، فإن القانون يشترط كذلك حد أدنى لمدة العمل حتى يثبت للمرأة العاملة الحق في الإستفادة من أداءات التأمينات الإجتماعية.
وفيما يتعلق بالأداءات العينية يشترط في المرأة العاملة لكي تستفيد من العلاج والرعاية الطبية أن تكون قد عملت خمسة عشرة يوما (15) أو مائة (100) ساعة على الأقل خلال الثلاثة (03) أشهر التي تسبق تاريخ تقديم العلاج المطلوب تعويضه و إما ستون (60) يوما أو أربعمائة (400) ساعة على الأقل خلال السنة التي تسبق تاريخ الأداءات المطلوب تعويضها.
أما فيما يخص الأداءات النقدية يشترط القانون على المرأة العاملة من أجل الإستفادة من التعويضات النقدية اليومية أن تثبت ممارستها الفعلية للعمل وذلك إما لمدة خمسة عشر (15) يوما أو مائة (100) ساعة على الأقل خلال الثلاثة (03) أشهر التي تسبق تاريخ المعاينة الطبية الأولى للحمل، وإما لمدة ستون (60) يوما أو أربعمائة (400) ساعة على الأقل خلال السنة التي تسبق المعاينة الطبية الأولى للحمل.
وفي جميع الحالات لابد أن يتم وصف العلاج وتشخيص الحالة المرضية للمؤمن له وللمستفيد من التأمين من طرف طبيب أو شخص مؤهل قانونا، كما يشترط أن تتم الفحوص في العيادات الطبية باستثناء الحالات المرضية التي يتعذر معها على المصاب التنقل بسببها.

ج/ بالنسبة لحالة الوفاة.
باعتبار أن الأداءات المستحقة في حالة الوفاة المتمثلة في رأس مال الوفاة مقررة لفائدة ذوي الحقوق, فإنه ولكي يحق لهم الاستفادة منها، وطبقا لأحكام المادة 53 من القانون 83/11 يجب عليهم أن يثبتوا بأن المؤمن له المتوفى قد عمل فعليا خمسة عشرة (15) يوما أو مائة (100) ساعة على الأقل خلال الثلاثة (03) أشهر التي تسبق تاريخ الوفاة.

ثانيا: الشرط المتعلق بمراعاة الإلتزامات المفروضة قانونا.
بالإضافة إلى وجوب استفاء شرط مدة العمل, لا يستحق المؤمن له الأداءات المقررة في التأمينات اﻹجتماعية إذا لم يراعي الالتزامات والقيود المفروضة قانونا، وهذه الالتزامات تختلف باختلاف حالة الإصابة أو الخطر الذي ينشأ الحق في التقديمات. وباعتبار أن هذه الشروط متعلقة بالتعويضات النقدية فإن اشتراطها يقتصر على خطر المرض والولادة والعجز دون خطر الوفاة على أساس أن الأداءات المقررة في حالة حدوثه تقتصر فقط على منحة الوفاة المستحقة لفائدة ذوي حقوق المؤمن له المتوفى.

أ/ بالنسبة لحالة المرض والعجز.
يلتزم المؤمن له بالتصريح بالمرض المتسبب بالتوقف عن العمل وذلك بإشعار هيئة الضمان اﻹجتماعي بكل حادث من شأنه أن يخول له الحق في التعويض المالي وذلك في أجل يومين (02) من تاريخ تحديد التوقف عن العمل.
كما يلتزم المؤمن له كذلك بالإستجابة لمختلف المراقبات التي تطلبها هيئة الضمان اﻹجتماعي في إطار متابعة الحالة الصحية للمؤمن له حسب ما تقتضيه المادة 18 من القانون 83/11 المطبقة بموجب المادة 29 من المرسوم 84/27 والتي تشمل مراقبة الفحوص والكشوف الطبية والخضوع للعلاجات وكل أنواع التدابير التي تقررها هيئة الضمان اﻹجتماعي لاسيما منها تلك الواردة في المادة 29 من المرسوم 84/27 والتي تنص على عدم جواز ممارسة أي نشاط مهني ولا القيام بأي تنقل طوال فترة المرض إلا بترخيص وإذن من الهيئة، وعدم مغادرة المؤمن له المصاب لمسكنه إلا بأمر الطبيب المعالج لغرض العلاج، على أن يكون ذلك بين الساعة العاشرة صباحا والرابعة مساء باستثناء حالة القوة القاهرة. وعلى العموم يلتزم المؤمن له إشعار الهيئة بكل ما يتعلق بحالته الصحية طوال فترة مدة مرضه. ويتعرض المؤمن له الذي يخالف هذه الالتزامات إلى فقدان حقه في التعويض المالي المتعلق بمدة الانقطاع عن العمل طبقا لما تنص عليه المادة 28 من المرسوم 84/27.
و بالنسبة للعجز، فبالإضافة إلى الالتزامات المفروضة من باب التأمين على المرض وطبقا لما قررته المادة 44 من المرسوم 84/27، يلتزم المؤمن له الذي يستفيد من تعويض مالي من باب التأمين في العجز بالخضوع لجميع الفحوص الطبية التي تطلبها هيئة الضمان اﻹجتماعي في أي وقت.

ب/ بالنسبة لحالة الولادة.
بخصوص جميع الأداءات المقررة في باب التأمين على الولادة فإنه يشترط لإستحقاقها أن يتم الوضع على يد طبيب أو مساعدين طبيين مؤهلين باستثناء حالة القوة القاهرة.
غير أنه فيما يخص التعويضات المالية تلتزم المؤمن لها بأن تتوقف عن ممارسة أي نشاط مهني طيلة فترة التعويض مع وجوب إشعار هيئة الضمان اﻹجتماعي بحالة الحمل المعاينة طبيا قبل ستة (06) أشهر على الأقل من تاريخ توقع الوضع، مع الإشارة إلى تاريخ توقعه عملا بأحكام المادة 33 من المرسوم 84/27.
كما تلتزم بإجراء الفحوص الطبية التي تسبق أو تلحق الولادة خاصة منها:
- فحص طبي كامل قبل انتهاء الشهر الثالث (03) من الحمل.
- فحص قبالي خلال الشهر السادس (06) من الحمل.
- فحصان مختصان بأمراض النساء أحدهما قبل أربعة (04) أسابيع من الوضع في أقرب الحالات، والثاني ثمانية (08) أسابيع بعد الوضع في أبعادها.

حالــة خـاصــة.
لقد ورد حكم في المرسوم 84/27 والتي تضمنته المادة 32 منه التي تنص على تقييد حق المؤمن لها في الحصول على الأداءات النقدية في عدم الإنقطاع عن عملها لأسباب غير المعوض عنها من طرف هيئة الضمان اﻹجتماعي طيلة المدة الفاصلة بين تاريخ المعاينة الأولى للحمل وتاريخ الوضع. بحيث نلاحظ أن إعمال هذا الحكم من الناحية العملية قد تسبب في حرمان العديد من المستفيدات من التعويض المالي وهو ما يعتبر مساس بالطابع اﻹجتماعي لنظام التعويضات المقررة في حالة الإصابة بإحدى الأخطار الإجتماعية بما فيها خطر الولادة لاسيما وأن الحق في الأداءات النقدية المرتبطة بها لا ينشأ إلا بداية من الشهر السادس (06) الذي يسبق التاريخ المحتمل للولادة.
وعلى هذا نقترح إلغاء هذا الشرط أو تعديله على وجه يضمن حصول المؤمن لها على الأداءات النقدية المقررة في باب التأمين على الولادة.

تقــادم الحقــوق.
كغيرها من الحقوق المكتسبة تتقادم الأداءات العينية والنقدية من باب التأمين عن المرض والأمومة والوفاة المستحقة للمؤمن له في ذمة هيئة الضمان الإجتماعي إذا لم يطالب بها خلال الأربع (04) سنوات من تاريخ استحقاقها، و المادة 78 فقرة 1 من القانون 08/08 لم تحدد بدقة تاريخ بداية إحتساب مدة التقادم، عكس ما كان عليه الحال في ظل القانون القديم (83/15) و الذي نص صراحة في المادة 75 منه على أن تسري آجال التقادم إبتداءا من تاريخ وقوع الأثر المنشئ للإستفادة من الأداءات. أي من يوم تحقق الواقعة المنشأة للحق في الأداءات. و هو الإتجاه الذي سايره التطبيق القضائي و الذي تجسد في القرار الصادر عن الغرفة الإجتماعية لمجلس قضاء وهران بتاريخ 08/04/2007 تحت رقم 1640/07 الذي قضى بإلغاء الحكم المتضمن إلزام الصندوق الوطني للتأمينات الإجتماعية بأن يدفع منحة وفاة لذوي حقوق مؤمن لها بعدما ثبت تقادم هذه الأداءات على إعتبار أن المدة الموجودة بين تاريخ الوفاة و تاريخ التظلم أمام لجنة الطعن تجاوز الأربع (04) سنوات.
غير أن المتأخرات المستحقة عن معاشات العجز فلا تتقادم إلا بمرور خمس (05) سنوات عملا بأحكام المادة 78 من القانون 08/08.





 

توقيع : sindabad



يا قارئ خطي لا تبكي على موتي
فاليوم أنا معك وغداً في التراب
فإن عشت فإني معك وإن متُّ فاللذكرى
ويا ماراً على قبري لا تعجب من أمري
بالأمس كنت معك وغداً أنت معي
أمـــوت و يـبـقـى كـل مـا كـتـبـتـــه ذكــرى
فيـا ليت كـل من قـرأ خطـي دعا لي


11/10/2011, 12:26 pm
المشاركة رقم: 3


إحصائية العضو
ذكر
المشاركات: 8355
نقاط: 16035
تاريخ التسجيل: 10/11/2010
العمل: موظف

مُساهمةموضوع: رد: التأمينات الاجتماعية على ضوء الممارسة القضائية

المبحث الثالث: تسويـة المنازعـات المتعلقـة بالتأمينـات الإجتماعيـة.

إن تطبيق القانون 83/11 المتعلق بالتأمينات الإجتماعية، و كغيره من القوانين الأخرى قد يؤدي إلى نشوء منازعات فيما بين الأشخاص المعنيين بتطبيقه. و على ذلك كان من اللازم وضع نظام قانوني لنظر في هذه المنازعات مع تحديد الآليات و الأجهزة المكلفة بذلك. و يتجسد ذلك من خلال القانون 08/08 المؤرخ في 23 فبراير 2008 المتعلق
بالمنازعات في مجال الضمان الإجتماعي، بحيث قسمها إلى ثلاثة (03) أنواع.
و باعتبار التأمينات الإجتماعية جزء من الإطار العام للضمان الإجتماعي فإن المنازعات المتعلقة بها لا تخرج عن نطاق المنازعات المتعلقة بالضمان الإجتماعي.
و منه، و بالرجوع إلى القانون المذكور نجد أن المنازعات في مجال الضمان الإجتماعي تتمثل في المنازعات العامة، الطبية و التقنية ذات الطابع الطبي.

فالمنازعات العامة: هي كل الخلافات التي تنشأ بين هيئات الضمان الإجتماعي من جهة و المؤمن لهم اجتماعيا أو المكلفين من جهة أخرى بمناسبة تطبيق التشريع و التنظيم المتعلق بالضمان الإجتماعي حسب المادة 03 من القانون 08/08.
و في مفهوم التأمينات الإجتماعية يدخل في إطار المنازعات العامة، تلك الخلافات المتعلقة بحقوق المؤمن لهم أو ذوي حقوقهم حول الأداءات العينية و النقدية في إطار الأخطار المضمونة. كما قد تكون تلك الخلافات التي تحدث بين المستفيد من التأمين حول إثبات الحق في التكفل به أو بذوي حقوقه. كالمنازعة المتعلقة بقبول ملف طلب منحة الوفاة، أو رفض التعويض عن المرض إذا تم التصريح بالتوقف عن العمل خارج الآجال القانونية حسب للمادة 18 من القانون 83/11 و المقدرة بيومي عمل لبتي تلي يوم التوقف، أو بسبب رفض ملف التعويضات العينية إذا تبين لهيئة الضمان الإجتماعي بأن العلاجات المقدمة لم توصف من طرف طبيب أو شخص مؤهل طبقا للقانون، كما يعد من قبل المنازعات العامة قرار هيئة الضمان الإجتماعي الذي يقضي بوقف الخدمات العينية و الأداءات النقدية للمستفيد بسبب رفضه إجراء المراقبات و الفحوص الطبية التي تطلبها منه. كما تعد كذلك من المنازعات العامة في مجال التأمينات الإجتماعية القرار الذي يقضي برفض منح الأداءات العينية المتعلقة بتعويض المصاريف الطبية إذا ما قدم الملف بعد انتهاء أجل الثلاثة (03) أشهر التي تلي العمل الطبي، أو إنتهاء العلاج في حالة ما إذا تعلق الأمر بعلاج طبي مستمر. أو القرار الذي يقضي بالرفض الجزئي للملف الطبي للمستفيدة من تأمين الولادة بسبب تخلف أحد شروط الإستفادة منها، أو إخلال المستفيدة منه بإحدى الإلتزامات المفروضة عليها.
و الجدير بالملاحظة و بحسب ما هو جاري به العمل على مستوى هيئات الضمان الإجتماعي، فإن بعض القرارات التي تصدر عنها و رغم أنها تتعلق بالحالة الصحية للمستفيد من التأمين و تصدر من طرف الطبيب الخبير إلا أنها تدرج و يتم دراستها ضمن المنازعات العامة على غرار القرار الطبي الذي يقضي برفض طلب العلاج بالمياه المعدنية الذي يقدمه المستفيد من التأمين.

أما المنازعات الطبية: فيقصد بها تلك الخلافات المتعلقة بالحالة الصحية للمستفيدين من الضمان الإجتماعي، لاسيما المرض و القدرة على العمل و الحالة الصحية للمريض و التشخيص و العلاج و كذا كل الوصفات الطبية الأخرى.
و في مجال التأمينات الإجتماعية يدخل في باب المنازعات الطبية تلك الخلافات التي تتعلق بحالة المستفيد من تأمين المرض، الولادة و العجز، باعتبار أن كل هذه الأخطار لها علاقة مباشرة بالحالة الصحية للمستفيد من التأمين و على قدرته على العمل كذلك.
و مما لا شك فيه أن إتباع مدى صحة كل هذه الأوضاع الفنية يحتاج إلى الإستعانة بأهل الخبرة من أطباء و المتخصصين و ذلك لمراقبة الحالة الصحية للمستفيد من التأمين و تقدير نسبة العجز اللاحق به. و في هذه الحالة يمكن لرأي الطبيب المستشار لدى هيئة الضمان الإجتماعي أن يصدر رأي مخالف لرأي الطبيب المعالج مما يؤدي إلى قيام المنازعة الطبية.
و فيما يخص المنازعات التقنية ذات الطابع الطبي: فهي كل الخلافات التي تنشأ بين هيئات الضمان الإجتماعي و مقدمي العلاج و الخدمات المتعلقة بالنشاط المهني للأطباء و الصيادلة و جراحي الأسنان و المساعدين الطبيين و المتعلقة بطبيعة العلاج و الإقامة في المستشفى أو في العيادة.
و بالنظر إلى طبيعة المخاطر التي تشملها التغطية في مجال التأمينات الإجتماعية و التي تتمثل في المرض، الولادة، العجز و الوفاة، فإن المنازعات التي يمكن أن تنشأ عنها تكون إما منازعات عامة أو طبية. ذلك أنه و بالرجوع إلى أطراف المنازعات التقنية و التي تتمثل في هيئات الضمان الإجتماعي و المكلفين تقديم العلاج، فإنه لا يتصور وجود مثل هذه المنازعات في مجال التأمينات الإجتماعية. و بالتالي فإن دراستنا سوف تقتصر على تناول المنازعات العامة و المنازعات الطبية.
و لتسوية هذه المنازعات ضبط المشرع قواعد إجرائية تنظم سيرها سواء من حيث التسوية الداخلة أو الإدارية، أو من حيث التسوية القضائية و ولاية المحاكم المختصة للفصل فيها. و هو ما سوف نتعرض إليه على النحو التالي.







 

توقيع : sindabad



يا قارئ خطي لا تبكي على موتي
فاليوم أنا معك وغداً في التراب
فإن عشت فإني معك وإن متُّ فاللذكرى
ويا ماراً على قبري لا تعجب من أمري
بالأمس كنت معك وغداً أنت معي
أمـــوت و يـبـقـى كـل مـا كـتـبـتـــه ذكــرى
فيـا ليت كـل من قـرأ خطـي دعا لي


11/10/2011, 12:27 pm
المشاركة رقم: 4


إحصائية العضو
ذكر
المشاركات: 8355
نقاط: 16035
تاريخ التسجيل: 10/11/2010
العمل: موظف

مُساهمةموضوع: رد: التأمينات الاجتماعية على ضوء الممارسة القضائية

المطلب الأول: التسوية الإدارية لمنازعات التأمينات الإجتماعية.

تسهيلا للإجراءات في مجال المنازعات المتعلقة بالتأمينات الإجتماعية، جعل المشرع الجزائري من نظام التسوية الودية الداخلية الأصل في السعي إلى حلها و تفادي اللجوء إلى الجهات القضائية المختصة إلا في حالة استحالة تسويتها وديا، لذا تم إنشاء أجهزة داخلية على مستوى هيئات الضمان الإجتماعي، مهمتها النظر و الفصل في التظلمات التي يرفعها المؤمن لهم في مواجهة هيئة الضمان الإجتماعي.

الفرع الأول: التسوية الإدارية للمنازعات العامة.
تتم التسوية الودية للخلافات التي تدخل في إطار المنازعات العامة ضمن الأجهزة الإدارية المخولة لها صلاحيات تسويتها، و التي تتمثل في اللجنة المحلية المؤهلة للطعن المسبق كجهة أولى في الطعن. ثم إلى اللجنة الوطنية المؤهلة للطعن المسبق كجهة ثانية و ذلك في حالة الإعتراض على قرارات اللجنة الحلية للطعن.
هذا و يتم وجوبا عرض المنازعة على لجنة الطعن المسبق، بحيث نصت المادة 04 من القانون 08/08 على أنه " ترفع الخلافات المتعلقة بالمنازعات العامة إجباريا أمام لجان الطعن المسبق، قبل أي طعن أمام الجهات القضائية." و منه تعتبر إجراءات التسوية الداخلة قيد شكلي على رفع الدعوى و يترتب على تخلفه عدم قبولها شكلا. و هو ما يستخلص من قرار المحكمة العليا الصادر بتاريخ 17 فبراير 1992 الذي قضى بإلغاء حكم المحكمة لعدم إحترام الإجراءات الشكلية السابقة عن اللجوء إلى القضاء. " مجلة قضائية للمحكمة العليا. ج 2. ص 134 و ما يليها". و القرار الصادر عن الغرفة الإجتماعية للمحكمة العليا بتاريخ 04/07/2007 تحت رقم 2279 و الذي انتهى إلى نقض و إبطال قرار المجلس و بدون إحالة مع تمديد النقض إلى الحكم المستأنف، إذ جاء في حيثياته ".... كان على المطعون ضده أن يطرح أمره على لجنة الطعن المسبق، لأنه لا يمكن طرح النزاع مباشرة أمام القضاء...."
كما أن القرار الصادر بتاريخ 05/03/2008 تحت رقم 01087/08 تضمن نفس الحكم بقضاءه بنقض وإبطال القرار المطعون فيه الصادر عن المجلس بدون إحالة مع تمديد النقض إلى الحكم المستأنف بحيث جاء في حيثياته." ..... إذ لا يمكن طرح النزاع مباشرة أمام القضاء، و بالتاي تكون دعوى الطاعنين سابقة لأوانها..... ".
بالإضافة إلى أن العمل القضائي إستقر على تطبيق هذه الأحكام كما هو ثابت من خلال الحكم الصادر عن القسم الإجتماعي لمحكمة وهران 26/11/2008 تحت رقم 5722/08 و الذي قضى بعدم قبول الدعوى لعدم قيام المدعية بإتباع إجراءات التسوية الداخلة للمنازعة العامة.
و بإعتبارها كجهة أولى للطعن، تنشأ اللجنة المحلية المؤهلة للطعن على مستوى الوكالات الولائية أو الجهوية لهيئات الضمان الإجتماعي. و يتم تحديد عدد أعضائها عن طريق التنظيم على أن تشمل و تتشكل من:
- ممثل عن العمال الأجراء
- ممثل عن المستفيدين
- ممثل عن هيئة الضمان الإجتماعي
- طبيب.
و فيما يتعلق بالإجراءات فإنه يتم رفع الطعن وجوبا كتابيا مع الإشارة إلى أسباب الإعتراض على القرار و ذلك إما بموجب رسالة موصى عليها مع إشعار بالإستيلام، أو بإيداع عريضة لدى أمانة اللجنة مقابل وصل إيداع خلال 15 يوم من تاريخ تبليغ القرار المطعون فيه، و كل ذلك تحت طائلة عدم القبول، بمعنى أنه إذا تخلف أحد الشروط المذكورة من كتابة الطعن و ذكر أسباب الإعتراض و إرساله برسالة موصى عليها أو إيداعه أمانة اللجنة أو عدم إحترام آجال الطعن فإن اللجنة في هذه الحالة لا تستجيب للطاعن و لا تدرس طعنه و ذلك لعدم قبول إجراءات الطعن.
و تجدر الإشارة إلى أن تقديم الطعن أو إرساله يجب أن يكون إلى الجهة المختصة أي إلى اللجنة المحلية المؤهلة للطعن و لا يعتد بالطعن المرسل إلى هيئات الضمان الإجتماعي بالرغم من أن مقر هذه اللجان يوجد على مستوى الوكالات الولائية أو الجهوية لهيئات الضمان الإجتماعي كما سبق و أشرنا إليه. و هو ما يستخلص كذلك من القرار الصادر عن الغرفة الإجتماعية لمجلس قضاء وهران بتاريخ 27/05/2007 تحت رقم 2444/07 الذي قضى بتأييد الحكم الصادر عن محكمة وهران و الذي قضى من جهته بعدم قبول الدعوى شكلا بدعوى أن المستأنف وجه رسالة الطعن إلى صندوق التأمينات الإجتماعية بدلا من أن يوجهها إلى لجنة الطعن المسبق.
و في حالة قبول الإجراءات تبت اللجنة في الطعون التي يرفعها المؤمن لهم اجتماعيا على أن تتخذ قرارها لزوما في أجل 30 يوم إبتداءا من تاريخ استلام عريضة الطعن. و الذي يتم تبليغه برسالة موصى عليها مع إشعار بالإستلام أو بواسطة عون مراقبة معتمد لدى هيئات الضمان الإجتماعي مقابل محضر إستلام و ذلك في أجل 10 أيام من تاريخ صدور القرار.
و باعتبارها درجة ثانية من درجات الطعن الإداري، تختص اللجنة الوطنية المؤهلة للطعن المسبق و التي تنشأ على المستوى المركزي لدى كل هيئة للضمان الإجتماعي بالنظر و البت في الطعون المرفوعة إليها ضد القرارات التي تتخذها اللجان المحلية المؤهلة للطعن و ذلك إما لتأكيد صحتها أو لإلغائها في حالة عدم تطابقها مع تشريع الضمان الإجتماعي.
و عن تشكيلة هذه اللجنة و تنظيمها و سيرها، فقد نصت المادة 10 الفقرة 02 من القانون 08/08 على أن يتم ذلك عن طريق التنظيم.
يتم إخطار اللجنة الوطنية المؤهلة للطعن المسبق بالإستئنافات المرفوعة أمامها وجوبا و تحت طائلة عدم القبول، إما عن طريق البريد برسالة موصى عليها مع إشعار بالإستلام، و إما بواسطة عريضة تودع مباشرة لدى أمانة اللجنة مقابل تسليم وصل إيداع.
و في هذا الإطار حدد المشرع الجزائري آجال إيداع الطعون في القرارات التي تصدرها اللجنة الولائية المؤهلة للطعن و ذلك خلال 15 يوم إبتداءا من تاريخ إستلام تبليغ القرار المعترض فيه، أو في غضون الستون (60) يوما التي تلي تاريخ إيداع عريضة الطعن في قرار هيئة الضمان الإجتماعي إذا لم يتلقى المعني أي رد على عريضته.
و في جميع الأحوال يجب كذلك أن يكون الطعن مكتوب و أن يشير بوضوح إلى أن الأسباب التي استند عليها الإعتراض على القرار على أن تكون هذه الأسباب جدية. و على اللجنة الوطنية المؤهلة للطعن المسبق أن تبت في الطعون المرفوعة إليها خلال 30 يوم التي تلي تاريخ إستلام عريضة الطعن، و أن تبلغ قراراتها فيما يخص نتائج الطعون إما برسالة موصى عليها مع إشعار بالإستلام، أو بواسطة عون مراقبة معتمد من طرف هيئات الضمان الإجتماعي مقابل محضر إستلام و ذلك في أجل عشرة (10) أيام من تاريخ صدورها.
و يترتب عن الطعن في قرارات هيئات الضمان الإجتماعي بإعتباره قيد شكلي يجب إستيفاءه قبل رفع النزاع أمام الجهات القضائية المختصة، و أن الإمتثال لإجراءات الطعن له أثر موقف لتنفيذها إلى حين الفصل إداريا في النزاع، و بمعنى آخر فإن قرارات الضمان الإجتماعي لا تسري على كل طرف يكون قد طعن فيها أمام اللجان المختصة، و من جهة أخرى فإنه لا يمكن عرض النزاع على القضاء إلا بعد فشل إجراءات التسوية الودية الداخلية على مستوى جهات الطعن المختصة و ذلك سعيا إلى محاولة فض النزاعات القائمة بين هيئات الضمان الإجتماعي و المؤمن لهم في أقرب الآجال، و يكفي للتأكد من ذلك الرجوع إلى المدة الزمنية المحددة للجان المؤهلة للطعن للبت في النزاعات المعروضة عليها و التي لا تتعدى الشهرين (02)
و فيما يخص آجال الطعن القضائي الواردة بالمادة 15 من القانون 08/08، فقد يفهم من قراءتها بأنه على الطاعن أن ينتظر إنتهاء أجل 30 يوم في حالة إتخاذ اللجنة الولائية المؤهلة للطعن للقرار و توصله بالتبليغ، أو إنتهاء أجل 60 يوم من تاريخ إيداع العريضة في حالة عدم الرد. و هو ما قضت به المحكمة العليا في قرارها الصادر بتاريخ 09/01/2002 في الملف رقم 228085 حينما نقضت القرار الصادر عن المجلس بدعوى مخالفته لأحكام المادة 14 من القانون 83/15 ( تقابلها المادة 15 من القانون 08/08 ). و مما جاء في حيثياته. " حيث أن قضاة الموضوع أثاروا تلقائيا فوات آجال ثلاثة أشهر المنصوص عنها بالمادة 14 من القانون 83/15، ذلك أنه كان يتعين حسب رأيهم على الطاعن أن يقوم بدعواه أمام الجهة القضائية في ظرف أجل ثلاثة أشهر إبتداءا من تاريخ إيداع العريضة أمام اللجنة الأولى، و الحال أن ما نصت عليه المادة 14 من القانون السالف الذكر تقتضي الحق للطاعن أن يرفع دعواه أمام الجهة القضائية بعد إنتظار ثلاثة أشهر إبتداءا من تاريخ إيداع العريضة أمام اللجنة ........."
في حين أنه من جانبنا نرى أن الأمر يقتضي غير ذلك، ذلك أنه في الحالة الأولى أي في حالة تسليم تبليغ القرار المعترض فيه، يجوز للطاعن أن يرفع الطعن إبتداءا من يوم التبليغ ذاته إلى غاية إنتهاء مهلة 30 يوم.
أما في حالة عدم البت في الطعن، سواء من طرف اللجنة الولائية أو اللجنة الوطنية المؤهلة في الآجال المحددة، فإنه يجوز للمعترض أن يطعن فيها إلى الجهة المختصة إدارية أم قضائية بحسب الحالة و ذلك إبتداءا من أول يوم يلي تاريخ إنتهاء الآجال القانونية للبت في طعنه و المقدرة ب 30 يوم على ألا يتعدى أجل 30 يوم أخرى تحت طائلة عدم القبول. و هو ما استقرت عليه الممارسة القضائية من خلال القضاء بعدم قبول الدعاوى المرفوعة خارج الآجال القانونية كما يتبين من الحكم الصادر عن القسم الإجتماعي لمحكمة وهران بتاريخ 26/11/2008 تحت رقم 5739/08 و الذي قضى بعدم قبول دعوى المدعية المرفوعة خارج الآجال بعدما تبين لها بأن المدة الموجود بين تاريخ تبليغ قرار اللجنة الوطنية للطعن المسبق و تاريخ رفع الدعوى قد تجاوزت الأجل الممنوح للمدعية بالرغم من عدم إثارته من طرف المدعى عليه.

الفرع الثاني: التسوية الإدارية للمنازعات الطبية.
باعتبار المنازعات الطبية التي تنشأ بمناسبة تطبيق قوانين التأمينات الإجتماعية من المسائل الفنية، فإن تسوية الخلافات التي تلحق بها من حيث طبيعتها تتم وفق إجرائين تتكفل بهما هيئتين متكاملتين و هما الخبرة الطبية و لجان تقدير العجز. ذلك أن النزاعات التي تنشأ بين هيئة الضمان الإجتماعي و المستفيد من التأمين لاسيما منها تلك المتعلقة بالمرض و القدرة على العمل و الحالة الصحية للمريض و التشخيص و العلاج، و هي الحالات الواردة في المادة 17 من القانون 08/08 على سبيل المثال لا الحصر و هو ما يستخلص من عبارة " و كذا كل الوصفات الطبية الأخرى" و الواردة في ذات المادة و التي تفيد بأن كل الحالات المرضية للمستفيد من التأمين بالمفهوم الواسع للمرض يدخل في إطار المنازعات الطبية.


أولا: الخبـرة الطبيــة.
باعتبارها نوع من التحكيم الطبي التخصصي لتقديم الوصف و للتحديد الدقيق للأضرار أو العجز الناتج عن المرض محل النزاع، فقد أخضع المشرع النزاعات الطبية للخبرة الطبية كإجراء أولي وجوبي لتسوية النزاع داخليا. فهي بمثابة جهة طعن أولى ترفع أمامها الإعتراضات ضد القرارات التي تصدرها هيئة الضمان الإجتماعي و المتخذة بناءا على رأي طبيبها المستشار حول الحالة الصحية للمستفيد من التأمين بإستثناء ما تعلق منها بقبول العجز و كذا درجاته و مراجعة حالته بإعتبار أنها تدخل في إختصاص عمل لجنة العجز الولائية المؤهلة. و يتم اللجوء إلى الخبرة الطبية بإتباع الإجراءات القانونية و التي
تباشر حسب المادة 20 من القانون 08/08 بمقتضى طلب يتقدم به المستفيد من التأمين إلى هيئة الضمان الإجتماعي بعد إشعاره و تبليغه بجميع القرارات المتخذة بشأن حالته الصحية لتمكينه من الإعتراض عليها و المطالبة بإجراء خبرة طبية. و يقصد بالتبليغ في مفهوم ذات المادة إشعار المعني و تبليغه شخصيا بقرار الطبيب المستشار وفق القواعد المقررة لبدء سريان المهلة المحددة لتقديم طلب إجراء الخبرة. و هو ما إستقر عليه قضاء المحكمة العليا و الذي خلص إلى أن عدم ثبوت تبليغ المعني بالأمر بصفة رسمية بقرار الهيئة يبقي حقه قائما في المطالبة بإجراء الخبرة و ذلك في القرار الصادر عن الغرفة الإجتماعية بتاريخ 20 ديسمبر 1994 في الملف رقم 119321 و المنشور بالمجلة القضائية لسنة 1995 العدد الثاني (02) صفحة 169 و ما يليها.
و عند الإعتراض يمنح للمستفيد من التأمين أجل 15 يوم لتقديم طلب الخبرة الطبية من نفس الهيئة، و أن هذا الطلب يخضع بدوره إلى إجراءات معينة، بحيث يتعين أن يتم كتابة مع وجوب إرفاقه بتقرير الطبيب المعالج، و أن يوجه إما بواسطة رسالة موصى عليها مع إشعار بالإستلام، كما يمكن إيداعه لدى مصالح هيئة الضمان الإجتماعي مقابل وصل إيداع و ذلك عملا بأحكام المادة 20 من القانون 08/08.
و فيما يخص تعيين الخبير، فإن القانون قد قيد هيئة الضمان الإجتماعي بضرورة الإستجابة لطلب المستفيد من التأمين و ذلك خلال ثمانية (08) أيام تحسب إبتداءا من تاريخ إيداع طلب الخبرة الطبية، حيث نصت المادة 22 من القانون 08/08 على أنه " يجب على هيئة الضمان الإجتماعي أن تباشر إجراءات الخبرة الطبية في أجل ثمانية (08) أيام إبتداءا من تاريخ إيداع الطلب."
و الأصل في تعيين الخبير أن يتم بإتفاق المستفيد من التأمين بمساعدة طبيبه المعالج من جهة، و هيئة الضمان الإجتماعي من جهة أخرى و ذلك من بين قائمة الأطباء الخبراء التي يتم إعدادها من قبل الوزارة المكلفة بالصحة و الوزارة المكلفة بالضمان الإجتماعي بعد الإستشارة الملزمة لمجلس أخلاقيات الطب. بحيث تلتزم هيئة الضمان الإجتماعي بتقديم إقتراح كتابي للمستفيد من التأمين يتضمن تحديد ثلاثة (03) أطباء خبراء على الأقل من أجل تعيين واحد من بينهم أو رفضهم في أجل أقصاه ثمانية (08) أيام تحت طائلة سقوط حقه في المشاركة في تعيينه بإنقضاء هذا الأجل.
و يعتبر الإتفاق على تعيين الطبيب الخبير من الإجراءات الجوهرية، ذلك أنه لا يجوز بأي حال من الأحوال أن تبادر هيئة الضمان الإجتماعي إلى تعيينه تلقائيا دون إتباع الإجراءات الأولية. و هو ما إستقر عليه قضاء المحكمة العليا في القرار الصادر عن الغرفة الإجتماعية القسم الثاني بتاريخ 15 فبراير 2000 تحت رقم 188822 حين إعتبرت بأن عدم إحترام إجراءات تعيين الخبير بمثابة خرق لقاعدة جوهرية في الإجراءات. حيث جاء في حيثياته:
" يتم إختيار الطبيب الخبير بإتفاق بين المؤمن له و هيئة الضمان الإجتماعي من قائمة تعدها الوزارة المكلفة بالصحة و في حالة ما إذا لم يحصل هذا الإتفاق، يعين الخبير من قبل مدير الصحة بالولاية من نفس القائمة المذكورة أعلاه، و أن الطبيب الخبير عين من طرف صندوق الضمان الإجتماعي و هذا بدون إستشارة و موافقة العارض، و هذا تصرف مخالف لمضمون المادة 21 من نفس القانون".
إلا أنه إذا لم يحصل إتفاق بشأن تعيين الطبيب الخبير بين المستفيد من التأمين و هيئة الضمان الإجتماعي، فهنا نكون أمام إحتمالين.
الإحتمال الأول. إما أن تلتزم هيئة الضمان الإجتماعي برأي الطبيب المعالج في حالة مخالفتها لأحكام المادة 22 من القانون 08/08، سواء كان ذلك من حيث آجال تقديم الإقتراح المتضمن أسماء الأطباء الخبراء كأن يقدم بعد اليوم الثامن (08) من تاريخ إيداع طلب الخبرة مما يعتبر خرقا للآجال. أو من حيث تخلف شرط الكتابة، كأن يقدم الإقتراح المتضمن أسماء الخبراء شفاهة، أو من حيث محتوى الإقتراح و لو كان في الآجال القانونية و مكتوب، كأن يتضمن أقل من ثلاثة (03) أطباء خبراء. و هي كلها حالات تشكل مخالفة للمادة 22 مما يترتب عنها إلتزام هيئة الضمان الإجتماعي برأي الطبيب المعالج.
الإحتمال الثاني. إما أن يتم تعيين الطبيب الخبير تلقائيا من طرف هيئة الضمان الإجتماعي و الذي يلزم المستفيد من التأمين بقبوله و ذلك في حالة مخالفة المواد 23 و 24 فيما يتعلق بفوات الآجال الممنوحة له من أجل الرد على إقتراح هيئة الضمان الإجتماعي فيما يخص قبول أو رفض الأطباء الخبراء المقترحين. و المقدر بثمانية (08) أيام. أو في حالة عدم التوصل إلى إتفاق بشأن إخيار الطبيب الخبير بعد مرور ثلاثون (30) يوم إبتداءا من تاريخ إيداع طلب الخبرة الطبية، و لو تم إحترام آجال الرد الواردة بالمادة 23. ففي هاته الحالة تتولى هيئة الضمان الإجتماعي تعيين الطبيب الخبير من بين القائمة المحدد و من غير الذين تم إقتراحهم من طرفها على المستفيد من التأمين، و يبقى قرار تعيين الطبيب الخبير ملزم له و لا يجوز له بأي حال من الأحوال الإحتجاج عليه.
و بتعيين الطبيب الخبير سواء بالإتفاق أم بدونه، تتولى هيئة الضمان الإجتماعي وضع الملف الطبي للمستفيد من التأمين تحت تصرفه، و الذي يتكون ٍأساسا من :
- رأي الطبيب المعالج.
- رأي الطبيب المستشار.
- ملخص لمجمل المسائل موضوع الخلاف.
- مهمة الطبيب الخبير. و التي تنصب أساسا على معاينة حالة المصاب و القيام بالفحوصات اللازمة للتأكد من الإصابات التي يعاني منها، و طبيعة و نسبة العجز اللاحق به. و يقع على الطبيب الخبير إلتزام بالإجابة على العناصر موضوع الأسئلة المطروحة عليه ضمن قرار تعيينه دون تجاوزها. كما يتعين عليه أن يتكتم على كل ما يطلع عليه خلال أداءه لمهمته و إلا يكون قد إرتكب خطأ إفشاء السر المهني.
و عليه فإنه متى تجاوز الطبيب الخبير حدود المهمة المسندة إليه أو أغفل التطرق إلى أحد عناصرها، أو أنه لم يسبب النتائج التي توصل إليها فإنه يعرض خبرته إلى الطعن فيها أمام المحاكم المختصة.
وتطبيقا للقواعد العامة المقررة في قانون الإجراءات المدنية تعتبر معيبة و تتعرض للإلغاء الخبرة التي يتم إنجازها في غير حضور الأطراف و دون قيام الخبير بإستدعاء الخصوم و إخطارهم باليوم و الساعة التي سيتم فيها إجراء الخبرة، و هو ما خلص إليه قضاة الغرفة الإجتماعية لمجلس قضاء وهران في القرار الصادر بتاريخ 28/10/2007 تحت رقم 3944/07 حين قضت بإعادة إجراء الخبرة المنجزة خلافا لنص المادة 53 من قانون الإجراءات المدنية بحيث جاء في حيثياته أنه " حيث أنه بالرجوع إلى الخبرة الطبية التي أنجزها الخبير حمودة محمد بتاريخ 16/12/2006 تبين أنه لم يشر إلى إستدعاء الصندوق أو حضوره من عدمه، و الحال أن المادة 53 من قانون الإجراءات المدنية تلزم الخبير أن يخطر الخصوم بالأيام و الساعات التي سيقوم فيها بإجراء أعمال الخبرة و أن يشير إلى ذلك في تقريره."
و كذا في القرار الصادر عن نفس المجلس بتاريخ 23/03/2008 تحت رقم 1220/08 الذي قضى بإجراء خبرة تكميلية بعدما ثبت لها بأن الخبرة المنجزة تمت بغير حضور جميع الأطراف، بحيث جاء في حيثياته،" ...... إلا أن عملية الخبرة الطبية التي أنجزتها هذه لم تكن بحضور ممثل الصندوق الوطني للتأمينات الإجتماعية الذي لم يستدعى ....... "
هذا وقد ألزم القانون الطبيب الخبير بإيداع تقرير الخبرة لدى هيئة الضمان الإجتماعي بعد إنجازه و الإجابة على التساؤلات المطروحة عليه من خلال النتائج المتوصل إليها لاسيما فيما يخص حالة المصاب و نسبة عجزه، و ذلك في أجل خمسة عشر (15) يوم التي تلي تاريخ تعيينه و تسلمه الفعلي للملف الطبي للمستفيد من التأمين و الذي يتم تبليغه كذلك بنسخة من التقرير من طرف هيئة الضمان الإجتماعي خلال العشرة (10) أيام التي تلي تاريخ إستلامها له.
و جدير بالذكر أن مهلة إيداع التقرير الطبي لا يبدأ ميعادها إلا عند تسلم الطبيب الخبير للملف الطبي للمستفيد من التأمين من طرف هيئة الضمان الإجتماعي بعد تعيينه، بغض النظر عن المدة التي تستغرق بين تاريخ تعيينه و تاريخ تسلمه للملف. كما أن الطبيب الخبير غير مقيد بآجال أخرى كآجال إجراء الفحص الطبي بعد إستدعاء المستفيد من التأمين و الذي يلتزم بالإستجابة لها لإجراء الفحوص الطبية المتعلقة بالخبرة ما لم يمنعه ظرف طارئ أو قوة قاهرة من ذلك، تحت طائلة سقوط حقه في إجراء الخبرة مما يؤدي بالضرورة إلى إلزامه بقرار هيئة الضمان الإجتماعي.
و الملاحظ أنه و بمناسبة صدور القانون 08/08 المتضمن المنازعات في مجال الضمان الإجتماعي، و بالرغم من أنه سد الفراغ الذي كان حول تاريخ إيداع التقرير الطبي، و حدد آجال قصوى لإيداعه إلا أنه لم يأخذ بعين الإعتبار المدة الزمنية التي قد تستغرقها هيئة الضمان الإجتماعي فيما بين تعيين الطبيب الخبير إتفاقا أو تلقائيا و بين تمكينه من ملف المستفيد من التأمين. لذلك نرى أنه من الضروري تقييد هذا الإجراء بآجال تتماشى و طبيعة هذا النوع من المنازعات.
هذا و تبقى المصاريف الطبية المتعلقة بتكاليف الأتعاب المستحقة للطبيب الخبير و التي يتم تحديدها من طرف الوزير المكلف بالضمان الإجتماعي على عاتق الهيئة ما لم يثبت في التقرير الطبي أن طلب إجراء الخبرة غير مؤسس. بمعنى أن الحالة الصحية للمستفيد من التأمين لا تستدعي اللجوء إلى الخبرة الطبية. و في هذه الحالة يلزم المؤمن له بدفع هذه التكاليف.
و فيما يتعلق بنتائج و قيمة و أهمية الخبرة، فإن القانون يفرض على المؤمن له و هيئة الضمان الإجتماعي الإلتزام بها و ذلك طبقا لنص المادة 19 فقرة 02 من القانون 08/08 و التي تنص " تلزم نتائج الخبرة الطبية الأطراف بصفة نهائية ". بمعنى أن النتائج التي يخلص و يتوصل إليها الطبيب الخبير تسري في حق طرفي العلاقة القانونية أي المؤمن له و هيئة الضمان الإجتماعي بصفة نهائية. و على هذا، هل يجوز الطعن القضائي في نتائج الخبرة.؟
الإجابة عن هذا التساؤل نجدها في الفقرة الثالثة (03) من المادة 19 التي تنص على أنه " إلا أنه يمكن إخطار المحكمة المختصة في المجال الإجتماعي لإجراء خبرة قضائية في حالة إستحالة إجراء خبرة طبية على المعني" و هو النص الذي يفهم منه بأنه لا يجوز اللجوء إلى القضاء، و لا تكون الدعاوى القضائية التي يكون موضوعها طلب إجراء خبرة طبية مقبولة إلا إستثناءا أي في حالة عدم إمكان أو إستحالة إجراءها.
و في رأينا، فإنه و حتى في هذه الحالة يجب ألا يتسبب المستفيد من التأمين في إستحالة و عدم إمكان إجراءها، أي أن يكون ذلك بسبب ظروف خارجة عن إرادته. كأن يمتنع عمدا عن الإتصال بالطبيب الخبير بعد إستدعاءه لإجراء الفحوص الطبية الضرورية. ففي هذه الحالة مثلا
فإنه يفقد حقه في المطالبة بإجراء الخبرة القضائية.
ثانيا: لجان تقدير و إثبات العجز.
لقد أشرنا فيم سبق أن الخلافات القائمة بين المستفيدين من التأمين و هيئة الضمان الإجتماعي و التي تكتسي الطابع الطبي يتم تسويتها في إطار إجراءات الخبرة الطبية بإستثناء ما تعلق منها بالقرارات المتعلقة بقبول العجز و كذا درجاته و مراجعة حالته. إذ أوجب القانون لزوما على المعترض عليها أن يتظلم منها إلى لجنة العجز الولائية المؤهلة و هي لجنة تنشأ على مستوى كل ولاية كما هو ظاهر من تسميتها، و التي يشكل الأطباء أغلب أعضاءها.
فهي إذن جهاز للفصل في الطعون المقدمة ضد القرارات الصادرة عن هيئة الضمان الإجتماعي و المتعلقة بحالات قبول العجز و مراجعته و نسبته و المتخذة بناءا على عمل طبي باعتبارها جهة طعن و ذلك في إطار التسوية الداخلية للمنازعات الطبية.
و بهدف تمكين لجنة تقدير و إثبات العجز من أداء مهامها على الوجه الأكمل، و لتفادي أي ضعف أو نقص في التشخيص أو في تقدير العجز، فقد خولها القانون إتخاذ كل التدابير الضرورية لاسيما منها الإستفادة من أية خبرة أو تخصص خارج عن أعضائها، و فحص المريض و إعادة فحصه و إجراء أو طلب الفحوص التكميلية. فهي مكلفة قانونا بإتخاذ كل التدابير لاسيما منها تعيين خبير في المجال الطبي و فحص المريض،و إجراء فحوص تكميلية كما يمكنها أن تقوم بكل تحر تراه ضروريا، و كل ذلك من أجل تفادي أي ضعف أو نقص في التشخيص أو في تحديد سبب و طبيعة المرض أو الإصابات، تاريخ الشفاء أو الجبر، حالة العجز و نسبته. ذلك أن الإعتراضات على القرارات المتعلقة بقبول العجز و كذا درجة و مراجعة حالته في إطار التأمينات الإجتماعية يجب أن ترفع إلى اللجنة الولائية للعجز للبت فيها قبل اللجوء إلى القضاء، طالما أن الطعن أو التسوية الداخلية تبقى هي الأصل في مجال المنازعات المتعلقة بالتأمينات الإجتماعية بصفة عامة، و في المنازعات الطبية على وجه الخصوص و ذلك لما تتطلبه من سرعة في الفصل بإعتبارها تتعلق بالحالة الصحية للمستفيد من التأمين. و قد قضت المحكمة العليا في قرارها الصادر عن الغرفة الإجتماعية بتاريخ 05/10/2005 تحت رقم 2308 بنقض و إبطال القرار الصادر عن المجلس مع تمديده إلى الحكم المستأنف الذي فصل في موضوع الخبرة المتعلقة بحالة العجز دون أن يتم تقديم الإعتراض أمام لجنة العجز، و قد جاء في حيثياته. "....... في حين أن في قضية الحال كان على المطعون ضده المؤمن له الإعتراض أمام لجنة العجز الولائية المنصوص عليها في المادة 30 من القانون 83/15 المعدلة و المتممة بالقانون رقم 99/10 و ليس كما فعله خطأ لما أقام الدعوى مباشرة أمام المحكمة دون اللجوء أمام لجنة العجز لأجل الإعتراض على القرار الصادر عن هيئة الضمان الإجتماعي الذي أعاد النظر في نسبة العجز و تخفيض قيمة المنحة ......"
و هو نفس الحكم الذي تضمنه القرار الصادر بتاريخ 05/09/2007 تحت رقم 2696 عندما قضت المحكمة العليا كذلك برفض الطعن من حيث الموضوع بدعوى أن الطاعن لم يحترم الإجراءات الإدارية المتمثلة في وجوب تقديم الطعن أمام لجنة العجز. و مما جاء في حيثياته " ....... طالما أن الطعن المشار إليه يكون أمام لجنة العجز و ليس أمام القضاء......."
و على هذا تخطر اللجنة من قبل المستفيد من التأمين بواسطة طلب مكتوب مرفق بتقرير الطبيب المعالج بموجب رسالة مضمنة مع إشعار بالإستلام، أو بإيداعه لدى أمانة اللجنة مقابل وصل إيداع و ذلك خلال الثلاثين (30) يوم إبتداءا من تاريخ إستلام تبليغ قرار هيئة الضمان الإجتماعي المعترض عليه. و بخصوص القرارات التي تصدرها، فقد حدد القانون للجنة تقدير و إثبات العجز مهلة ستون (60) يوم للبت في الإعتراضات و إصدار قرارها في النزاع المعروض عليها إعتبارا من تاريخ إستلام الطعن في قرار هيئة الضمان الإجتماعي بخصوص قبول العجز أو درجة و مراجعة حالته. مما يستخلص منه أنه لا يجوز للمعترض أن يباشر إجراءات الطعن القضائي إلا بعد إنتهاء الآجال المحددة و الممنوحة للجنة العجز الولائية للفصل في الإعتراض إذا لم يتلقى المعني أي رد خلالها تحت طائلة عدم قبول الدعوى القضائية لإعتبارها سابقة لأوانها كما يتبين من خلال الحكم الصادر عن القسم الإجتماعي لمحكمة وهران بتاريخ 29/10/2008 تحت رقم 5144/08 و الذي جاء في حيثياته، " حيث أن المدعي قدم الطعن بتاريخ 24/06/2008 و تقدم بالدعوى بتاريخ 20/07/2008 و من ثمة فإن دعواه سابقة لأوانها لعدم بت اللجنة في الإعتراض و تقديمه للدعوى قبل إنتهاء المدة المحددة لذلك مما يتعين معه التصريح بعدم قبول الدعوى شكلا."
و بعد صدور قرار لجنة تقدير و إثبات العجز فصلا في موضوع النزاع المعروض عليها بصفة نهائية في إطار التسوية الداخلية للمنازعات الطبية يتم تبليغه للأطراف إما بواسطة رسالة موصى عليها مع إشعار بالإستلام أو بواسطة أحد أعوان المراقبة المعتمدين لدى هيئات الضمان الإجتماعي مقابل وصل إستلام و ذلك خلال العشرين (20) يوم التي تلي تاريخ صدوره. و ذلك حتى يتسنى لها سلوك طريق الطعن القضائي إذا رأت ضرورة لذلك.
و في جميع الحالات، تبقى النفقات و المصاريف المتعلقة بتنقل المستفيد من التأمين و مرافقه خارج بلدية إقامته إذا إقتضى الحال ذلك على عاتق هيئة الضمان الإجتماعي و ذلك في حالة ما إذا تم التنقل إستجابة لإستدعاء لجنة العجز الولائية المؤهلة بخصوص التدابير المتخذة للنظر في حالة المستفيد من التأمين في إطار الإعتراض المرفوع إليها.
إلا أنه إذا أثبت التقرير و بشكل واضح و دقيق بأن طلب المستفيد من التأمين غير مؤسس فإن تكاليف والأتعاب المستحقة تبقى على عاتق المؤمن له إجتماعيا.

المطلب الثاني: التسويـة القضائيـة لمنازعات التأمينـات الإجتماعيـة.

لقد سبق و أن أشرنا إلى أن التسوية الداخلية هي الأصل في معالجة المنازعات المتعلقة بالتأمينات الإجتماعية و ذلك لما تتطلبه هذه المنازعات من سرعة للبت فيها و تسويتها، تفاديا لطول إجراءات التقاضي عبر مختلف درجاته، و ذلك لأنها أفضل و أنجع وسيلة لتصفية الملفات العالقة في أقرب و أسرع الآجال. خاصة و أن الأمر يتعلق بالحالة الصحية للمؤمن لهم إجتماعيا و من هم في كفالتهم و بذوي حقوقهم.
غير أنه في حالة عدم نجاعة طرق التسوية الداخلية و عدم توفيق آلياتها في تحقيق الغرض المنتظر من وضعها ألا و هو وضع حد نهائي لهذا النزاع، و ذلك باستجابة الطرفين و إقتناعهما بمآل التسوية الداخلية. ففي هذه الحالة لا يبقى أمامهما سوى الإنتقال إلى المرحلة الموالية لفض النزاع من خلال ولوج باب القضاء لتسويته بصفة نهائية.

الفرع الأول : الإختصاص القضائي في مجال منازعات التأمينات الإجتماعية.

تنص المادة 15 من القانون 08/08 المتعلق بمنازعات الضمان الإجتماعي على أنه "تكون كل القرارات الصادرة عن اللجنة الوطنية المؤهلة للطعن المسبق قابلة للطعن فيها أمام المحكمة المختصة طبقا لأحكام قانون الإجراءات المدنية في أجل ثلاثون (30) يوما ابتداء من تاريخ تسليم تبليغ القرار المعترض عليه٬ وفي أجل ستون (60) يوما ابتداء من تاريخ استلام العريضة من طرف اللجنة الوطنية المؤهلة للطعن المسبق إذا لم يتلق المعني أي رد على عريضته."
يلاحظ من خلال هذه المادة أن المشرع لم يحدد بدقة الجهة القضائية المختصة بالفصل في النزاعات عكس ما كان عليه القانون 83/15 قبل إلغائه. ولعل ذلك راجع إلى إمكانية أن يؤول الإختصاص النوعي للفصل في المنازعات لكي تدخل في إطار المنازعات العامة لأكثر من جهة قضائية بحسب طبيعة الأطراف المتدخلة في المنازعة. ذلك أنه بالرجوع إلى مفهوم المنازعة العامة نجد أنها تشمل الخلافات التي تنشأ بين هيئات الضمان الإجتماعي من جهة والمؤمن له إجتماعيا والمكلفين من جهة أخرى٬ وبما أن المادة 16 من القانون 08/08 قد منحت الإختصاص للجهات القضائية الإدارية للفصل في الخلافات التي تكون المؤسسات والإدارات العمومية طرفا فيها. فهي اعتمدت بذلك المعيار العضوي المقرر والمكرس في المادة 07 من قانون الإجراءات المدنية والتي تنص على إختصاص الغرف الإدارية في المجالس القضائية للفصل إبتدائيا بحكم قابل للإستئناف في جميع القضايا أيا كانت طبيعتها والتي تكون الدولة أو الولاية أو أحد المؤسسات العمومية ذات الصبغة الإدارية طرفا فيها باعتبار أن التكليف في مجال الضمان الإجتماعي قد ينشأ في حق المؤسسات والإدارات العمومية باعتبارها هيئات مستخدمة.
وعلى ذلك تطبق القواعد العامة في الإختصاص النوعي بالنسبة للمنازعات العامة التي تنشأ بين هيئة الضمان الإجتماعي والمؤمن له والهيئات والمؤسسات التي لا يشملها مفهوم المادة 16 المذكورة أعلاه٬ والذي يؤول إلى المحكمة الفاصلة في المسائل الإجتماعية لاسيما وأن موضوع المنازعة محل الدعوى القضائية ينصب على تقدير ومنح الأداءات العينية والنقدية المستحقة للمؤمن له أو ذوي حقوقه بسبب تعرضه لإحدى المخاطر التي تغطيها التأمينات الإجتماعية بمناسبة المرض، الولادة، العجز والوفاة. أو تلك المتعلقة بالمنازعة في صفة المؤمن له أو الإنتساب.
وفي كل هذه الحالات يجوز للمؤمن له أو هيئة الضمان الإجتماعي اللجوء إلى المحاكم الفاصلة في المسائل الإجتماعية عن طريق الدعوى القضائية للمطالبة بأي حق من الحقوق المكرسة قانونا بموجب تشريع الضمان الإجتماعي. و هو ما أكدته المحكمة العليا في قضائها بأن القرارات الصادرة عن اللجنة الوطنية المؤهلة للطعن بإعتبارها تدخل في إطار المنازعات العامة، يطعن فيها أمام المحكمة الفاصلة في القضايا الإجتماعية و ليس أمام المحكمة العليا. بحيث جاء في حيثيات القرار الصادر عن الغرفة الإجتماعية القسم الثاني بتاريخ 05/09/2007 تحت رقم 2828 " حيث يتبين فعلا من عريضة الطعن أن القرار المطعون فيه صدر من اللجنة الوطنية للطعن المسبق و أن هذا الإعتراض يكون أمام الجهة القضائية المختصة .... ".
ومن ثمة يمكن القول بأن تحديد المحكمة أو الجهة القضائية المختصة بالفصل في المنازعات العامة يعود إلى طبيعة الأشخاص المتدخلين فيها.
فإذا كانت المنازعة قائمة بين هيئة الضمان الإجتماعي وإحدى المؤسسات أو الإدارات العمومية٬ فإن الإختصاص القضائي للنظر في الدعوى يؤول إلى الجهات القضائية الإدارية.
أما إذا كانت المنازعة قائمة بين هيئة الضمان الإجتماعي والمؤمن له أو المؤسسات و الهيئات الغير خاضعة للقانون الإداري، فإن الفصل فيها يؤول إلى المحكمة المختصة في المسائل الإجتماعية.
غير أنه و فيما يخص المنازعات الطبية فقد نصت المادة 19 الفقرة الثالثة (03) من القانون 08/08 صراحة على اختصاص المحكمة الفاصلة في المسائل الإجتماعية بالنظر في طلبات إجراء الخبرة القضائية بنصها "..... إلا أنه يمكن إخطار المحكمة المختصة في المجال الإجتماعي لإجراء الخبرة في حالة استحالة إجراء خبرة طبية على المعني." و يتضح من هذا النص أن حق اللجوء إلى القضاء من أجل طلب الخبرة ليس حقا مطلقا، بل هو مكرس فقط في حالة استحالة إجراؤها٬ ذلك أنه في غير ذلك من الحالات، فإن مآل الطلب القضائي هو الرفض.
وجدير بالذكر أن استحالة إجراء الخبرة لا يقتصر في مضمونه على المفهوم الضيق لمصطلح الإستحالة أي عدم إمكان إجراء الخبرة، ذلك أنه و بالرغم من أن عنصر الإلزام اللاحق بنتائج الخبرة الطبية من جهة٬ و وصف النهائية في مواجهة أطراف العلاقة القانونية من جهة أخرى، فإنهما يعلقان على شرط سلامة و وضوح إجراءات الخبرة في نتائجها٬ ذلك أنه في حالة ما إذا كانت هذه الإجراءات مشوبة بأي عيب من العيوب أو مخالفة للإجراءات، و مثال ذلك تعيين هيئة الضمان الإجتماعي الطبيب الخبير دون علم أو موافقة المؤمن له، أو تعيينه من خارج القائمة المعدة من طرف الوزارة المكلفة بالصحة و الوزارة المكلفة بالضمان الإجتماعي٬ ففي هذه الحالات وغيرها يمكن اللجوء إلى المحكمة الفاصلة في المسائل الإجتماعية لطلب إجراء الخبرة وتعيين خبير بموجب حكم قضائي .
إلا أن الإشكال يطرح بالنسبة للجهة القضائية المختصة في الفصل في النزاعات المتعلقة بقرارات لجنة العجز الولائية المؤهلة٬ ذلك أن المادة 35 من القانون 08/08 نصت على قابلية أو جواز الطعن في قرارات لجنة العجز المؤهلة أمام الجهات القضائية المختصة دون وضع تحديد دقيق لهذه الجهات أوتوضيحها وهو نفس الحكم الذي تضمنته المادة 37 من القانون 83/15 بعد تعديلها بموجب المادة 14 من القانون 99/11 . حيث نصت على: " يجوز الطعن في قرارات اللجان المختصة بحالات العجز أمام الجهات القضائية المختصة". ونلاحظ أن عبارة "الجهات القضائية المختصة" جاءت عامة و تحمل أكثر من معنى مما يدفع للتساؤل عما هي هذه الجهات بالتحديد.
هل هي الجهات القضائية الإدارية أم الجهات القضائية العادية.؟
بالرجوع إلى طبيعة القرارات التي تصدرها اللجنة الولائية المؤهلة يتبين أنها لا تعتبر قرارات إدارية على إعتبار أنها لا تتمتع بخصائص القرار الإداري ولا تبتغي من وراء أعمالها تحقيق المصلحة العامة. بل تنحصر مهمتها في تبيان سبب وطبيعة العجز ومراجعته وتحديد التاريخ المحتمل للشفاء أو الجبر وهي كلها أمور تقنية طبية بعيدة عن وصف الإدارة.
ومن جهة أخرى فإن هيئات الضمان الإجتماعي وبالرغم من أنها تعمل تحت وصاية الوزارة المكلفة بالعمل والضمان الإجتماعي وتتمتع بالشخصية المعنوية والإستقلال المالي إلا أنها لا تعتبر شخصا معنويا عاما يتمتع بأساليب السلطة العامة٬ بالإضافة إلى أنها تخضع في علاقاتها مع الغير إلى التشريع التجاري.
وعلى ذلك فطالما أن القرارات التي تصدرها لجان العجز الولائية المؤهلة في إطار ممارسة مهامها في مجال التسوية الداخلية للمنازعات الطبية مجردة من الطابع الإداري٬ وأن جميع التصرفات التي تصدر عن هيئات الضمان الإجتماعي في إطار علاقتها مع لجان العجز تخضع لقواعد القانون الخاص، فلا يمكن القول حينئذ باختصاص القضاء الإداري في الفصل في النزاعات التي تتعلق بالقرارات التي تصدرها لجان العجز الولائية المؤهلة. وبالتالي فإن الإختصاص يؤول إلى القضاء العادي.
غير أن التساؤل يطرح من جديد حول الجهة القضائية المختصة بالنظر في هذه الدعاوى.
فهل يؤول الإختصاص إلى المحكمة الفاصلة في المسائل الإجتماعية أم إلى جهة قضائية أخرى.؟
بالرجوع إلى نص المادة 35 من القانون 08/08 كما أشرنا إليه سابقا، نجد أن النص قد جاء بصيغة الجمع بنصه على " الجهات القضائية المختصة" و هو نفس مضمون المادة 37 من القانون 83/15 بعد تعديلها بموجب المادة 14 من القانون 99/10. و هي العبارة التي تحمل معنى أشمل و أوسع من تلك التي كان يتضمنها النص الأصلي للمادة 37 من القانون 83/15 و التي كانت تنص صراحة على إختصاص المحكمة العليا بالفصل في الطعون التي تكون قرارات لجان العجز موضوعا لها.
و بالرغم من ذلك التعديل، فإن المحكمة العليا لا تزال متمسكة بإختصاصها في الفصل في الطعون ضد قرارات لجان العجز حتى بعد تعديل القانون و تغيير صياغة المادة بالنص صراحة على الجهات القضائية المختصة.و هو ما يتجلى في القرارات العديدة التي أصدرتها المحكمة العليا منها القرار الصادر بتاريخ 09/11/2005 تحت رقم 2652 و الذي جاء في حيثياته " و حيث أنه يتضح مما سبق أن الطعن بالإعتراض في قرار لجنة العجز المؤرخ في 30/01/2001 كما هو الحال في هذه القضية لا يكون إلا أمام المحكمة العليا عملا بالمادة 37 من القانون 83/15 المعدلة بالقانون 99/10. و عليه كان على قضاة المجلس أن يقبلوا الإستئناف شكلا و أن يصرحوا بإلغاء الحكم المستأنف لتجاوز قضاة المحكمة لسلطتهم لما فصلوا في نزاع من إختصاص المحكمة العليا، مما يتعين إلغاء القرار المستأنف مع تمديده إلى الحكم الإبتدائي المستأنف."
بالإضافة إلى القرارين الصادرين بتاريخ 05/03/2008 تحت رقم 01070/08 و 01090/08 إذ جاء في أحد حيثياتهما ".... و بالتالي كان على قضاة المجلس أن يقضوا بإلغاء الحكم المستأنف و من جديد رفض الدعوى لعدم الإختصاص، و ليس بتأييد الحكم المستأنف لأنهم ليسوا مختصين في النظر في النزاع عملا بالمادة 37 من القانون 83/15 مما يعرض قضائهم للنقض."
و على ذلك فإن دراسة نص المادة 35 من القانون 08/08 يدفعنا إلى القول بأن المقصود بالجهات القضائية المختصة بالفصل في الطعون التي تتم ضد القرارات التي تصدرها لجان العجز الولائية المؤهلة هي المحاكم الفاصلة في المسائل الإجتماعية بإعتبارها صاحبة الإختصاص الأصلي للنظر في الدعاوى المتعلقة بالضمان الإجتماعي عموما و بالتأمينات الإجتماعية على وجه الخصوص، على أن تكون أحكامها قابلة للإستئناف أمام المجالس القضائية تطبيقا لمبدأ التقاضي على درجتين الذي يعتبر من أهم مبادئ النظام القضائي الجزائري بهدف توسيع الحماية القضائية لأطراف النزاع، مع إحتفاظ المحكمة العليا بإختصاصها كجهة نقض في مراقبة مدى التطبيق السليم للقانون و سلامة الإجراءات، ذلك أن إسناد الإختصاص إلى المحاكم الفاصلة في المسائل الإجتماعية للنظر و الفصل في الطعون ضد القرارات الصادرة عن لجان العجز كدرجة أولى، و إلى المجالس القضائية كجهة إستئناف من شأنه أن يسمح لهذه الجهات بما لها من دراية و سلطة تقديرية واسعة من ممارسة رقابتها على موضوع النزاع القائم في مجال المنازعة الطبية المتمثل في العجز عن طريق إجراءات التحقيق في جانبه الشكلي و الموضوعي الذي من شأنه أن يحقق أكبر قدر من الحماية القضائية في المجال الإجتماعي للمؤمن لهم إجتماعيا. و ما يلاحظ عمليا من خلال التطبيقات القضائية قبول قضاة المحاكم للدعاوى التي يطعن من خلالها في القرارات التي تصدرها اللجان الولائية للعجز إستنادا على نص المادة 37 من القانون 83/15 التي تقابلها المادة 35 من القانون 08/08 و هو ما يتبين من خلال الحكم الصادر عن القسم الإجتماعي لمحكمة وهران بتاريخ 05/11/2008 تحت رقم 5249/08 و الذي جاء في حيثياته " حيث أنه و تطبيقا لنص المادة 37 من القانون 83/15 المعدل بنص المادة 14 من القانون 99/10 يجوز الطعن في قرارات اللجان المختصة بحالات العجز أمام الجهات القضائية المختصة."
و بخلاف ذلك، فإن هناك من يرى بأن المحاكم الفاصلة في المسائل الإجتماعية و المنعقدة بمقر المجلس هي صاحبة الإختصاص و الولاية في الفصل في المنازعات المتعلقة بقرارات لجان العجز قياسا على الإختصاص الممنوح لها بموجب المادة الثامنة (08) من قانون الإجراءات المدنية فيما يخص معاشات التقاعد المتعلقة بالعجز، و المنازعات المتعلقة بحوادث العمل.
إلا أنه من جانبنا نرى بأن الإختصاص الممنوح للمحكمة المنعقدة بمقر المجلس للنظر في المسائل المتعلقة بمعاشات التقاعد الخاصة بالعجز و المنازعات المتعلقة بحوادث العمل، هو إختصاص مقرر لها بنص صريح. و أن الخروج عن القواعد العامة الإختصاص غير جائز و لا يمكن أن يتقرر إلا بناءا على نص قانوني يجيز صراحة ذلك. و ما دام أن ما ورد في المادة 08 فقرة أخيرة من قانون الإجراءات المدنية جاء على سبيل الحصر، أي يشمل فقط النزاعات المتعلقة بمعاشات التقاعد الخاصة بالعجز و المنازعات المتعلقة بحوادث العمل، فإن ذلك يؤدي بالقول إلى إعتبار غير ذلك من المنازعات تدخل جميعها في ولاية المحاكم الفاصلة في المسائل الإجتماعية، بما في ذلك النزاعات المتعلقة بقرارات لجان العجز.

الفرع الثاني: شروط قبول الدعوى و القيود الواردة على رفعها.

لتحديد الشروط القانونية لرفع الدعاوى، لابد من الرجوع إلى القواعد العامة المقررة في قانون الإجراءات المدنية لاسيما المادة 459 منه و التي تنص على أنه: " لا يجوز لأحد أن يرفع دعوى أمام القضاء إذا لم يكن حائزا لصفة و أهلية التقاضي و له مصلحة في ذلك.
و يقرر القاضي من تلقاء نفسه إنعدام الصفة أو الأهلية، كما يقرر من تلقاء نفسه عدم وجود إذن برفع الدعوى إذا كان هذا الإذن لازما."
إذن فهذه المادة تحدد شروط الحق في رفع الدعوى، غير أنه يجب إستبعاد أهلية التقاضي من شروط قبول الدعوى لأنها تعد أحد شروط المطالبة القضائية، على إعتبار أن الحق في الدعوى يثبت لكل شخص بمجرد تمتعه بأهلية الإختصام، و وقوع الإعتداء على حقه أو مركزه القانوني، بصرف النظر عما إذا كان يتمتع بأهلية التقاضي من عدمه. بدليل أنه إذا فقد أحد الخصوم أهليته في أثناء نظر الدعوى، وقفت إجراءاتها دون أن تفقد شرطا من شروط صحتها.
بالإضافة إلى شرط آخر إضافي يتمثل في إستيفاء القيد المقرر قانونا قبل رفع الدعوى، ذلك أن المشرع قد يفرض بعض القيود على المتقاضي يجب إستيفاءها قبل رفع الدعوى إلى القضاء.
و تبعا لذلك سوف نتطرق إلى سوف نتطرق إلى هذه المحاور على النحو التالي.

أولا: الصفة والمصلحة.
الصفة في الدعوى تعبر عن تمسك صاحب الحق أو المركز القانوني المعتدى عليه في حقه في الحماية القضائية في مواجهة المعتدي على هذا الحق. و تبعا لذلك يجب أن يكون طرفي الدعوى هما صاحب الحق المعتدى عليه و المعتدي، بمعنى أنه يشترط أن تثبت الصفة في كل من المدعي و المدعى عليه في الدعوى كأصل عام، و يعبر عنه بأنه يجب أن ترفع الدعوى من ذي صفة على ذي صفة و هو ما يعرف بالصفة العادية في الدعوى.
غير أنه في حالات معينة قد يعترف القانون بالصفة في الدعوى لشخص آخر غير صاحب الحق أو المركز القانوني المعتدى عليه و هو ما يعرف بالصفة الإستثنائية و التي تتجسد أساسا في الدعوى الغير مباشرة المقررة بموجب المادة 189 من القانون المدني و التي يباشرها الدائن ضد مدين مدينه حفاظا على الضمان العام.
كما يمكن أن تتجسد كذلك في الصفة الإجرائية أو التمثيل القانوني، و التي تعرف بأنها صلاحية الشخص في مباشرة الإجراءات القضائية باسم و لحساب غيره، و ذلك لأن صاحب الصفة الأصلية في الدعوى في حالة إستحالة مادية أو قانونية لمباشرتها بنفسه.
أما المصلحة في الدعوى، فتعرف على أنها المنفعة التي يجنيها المدعي من إلتجائه إلى القضاء، فالأصل أن الشخص إذا إعتدي على حقه تحققت له مصلحة في الإلتجاء إلى القضاء، و هو أيضا يبتغي منفعة من هذا الإلتجاء. فالمصلحة إذن هي الباعث على رفع الدعوى، و هي من ناحية أخرى الغاية المقصودة منه.
و على ذلك، يشترط أن تتوفر في المصلحة أوصاف معينة و هي أن تكون المصلحة قانونية و قائمة و حالة أو محتملة.
فالمصلحة القانونية هي تلك المصالح لتي يعترف بها القانون و يحميها لذاتها. فهي إذن تستند على حق. و بعبارة أخرى هي التي يكون موضوع الدعوى فيها هو المطالبة بحق أو بمركز قانوني أو التعويض عن ضرر أصاب حق من الحقوق، و يستوي أن تكون المصلحة مادية أو أدبية، جدية أو تافهة.
أما إعتبار المصلحة قائمة و حالة، فيقتضي أن يكون حق رافع الدعوى قد إعتدي عليه بالفعل أو حصلت له منازعة فيه، فيتحقق الضرر الذي يبرر الإلتجاء إلى القضاء.
فوقوع الإعتداء على الحق أو المركز القانوني يؤدي إلى حرمان صاحبه من المزايا و المنافع التي كان يتمتع بها قبل وقوع هذا


 

توقيع : sindabad



يا قارئ خطي لا تبكي على موتي
فاليوم أنا معك وغداً في التراب
فإن عشت فإني معك وإن متُّ فاللذكرى
ويا ماراً على قبري لا تعجب من أمري
بالأمس كنت معك وغداً أنت معي
أمـــوت و يـبـقـى كـل مـا كـتـبـتـــه ذكــرى
فيـا ليت كـل من قـرأ خطـي دعا لي


11/10/2011, 12:27 pm
المشاركة رقم: 5


إحصائية العضو
ذكر
المشاركات: 8355
نقاط: 16035
تاريخ التسجيل: 10/11/2010
العمل: موظف

مُساهمةموضوع: رد: التأمينات الاجتماعية على ضوء الممارسة القضائية

قانون العمل
• شروط أساسية للعمل
قانون العمل صادر في 23ايلول 1946
المادة 61- مع الاحتفاظ بأحكام المرسوم الإشتراعي رقم 21 تاريخ 22 تموز سنة 1936 المتعلق بالمؤسسات الخطرة والمضرة بالصحة أو المزعجة، وبأحكام المراسيم والقرارات المتخذة تنفيذاً للمرسوم الإشتراعي الآنف الذكر وبأحكام المادة 647 من قانون الموجبات والعقود يجب أن تكون المؤسسات المنصوص عليها في المادة 8 من هذا القانون نظيفة دائماً ومستوفية لشروط الصحة والراحة الضروريتين للأجراء.
ويجب أن تكون المؤسسة مهيئة على وجه يضمن سلامة الاجراء. أما الآلات والقطع الميكانيكية وأجهزة الانتقال والأدوات والعدد فيجب أن تراعى في تركيبها وحفظها أفضل شروط ممكنة للسلامة.
المادة 62- تحدد بمراسيم تتخذ في مجلس الوزراء بعد أخذ رأي مصلحة الشؤون الاجتماعية:
1- التدابير العامة للحماية والوقاية الصحية التي تطبق على جميع المؤسسات الخاضعة لها، ولاسيما فيما يتعلق بتدابير السلامة والإنارة والتهوئة وتجديد الهواء والمياه الصالحة للشرب والمراحيض وإخراج الغبار والدخان ومنامة الاجراء والاحتياطات المتخذة ضد الحرائق.
2- التعليمات الخاصة المتعلقة اما ببعض الحرف واما ببعض أنواع العمل وذلك حسب الضرورات.
• الساعات
قانون العمل صادر في 23ايلول 1946
المادة 31- ان الحد الأعلى للعمل في الأسبوع هو 48 ساعة في النقابات المبينة في المادة الخامسة ما خلا النقابات الزراعية.
أما الأولاد والأحداث فيصير تشغيلهم وفقاً لأحكام المادة 22 إلى 25.
المادة 32- يمكن إنقاص ساعات العمل في الأشغال المرهقة أو المضرة بالصحة كما انه يمكن زيادتها في بعض الأحوال كأشغال المطاعم والمقاهي بقرار من وزير الاقتصاد الوطني.
المادة 33- تجوز مخالفة أحكام المادة 31 في الأحوال الاضطرارية وذلك بجعل ساعات العمل اثنتي عشرة ساعة بشرط:
1- ان تراعى أحكام الفقرتين 2 و3 من المادة 23.
2- أن تحاط مصلحة الشؤون الاجتماعية علماً خلال الأربع والعشرين ساعة بالأمر الحاصل وبالوقت اللازم لإتمام العمل.
3- ان يكون أجر الساعات الإضافية التي اشتغل فيها الأجير 50 بالمئة زيادة عن أجر الساعات العادية.
المادة 34- كلما زادت ساعات العمل على ست للرجال وخمس للنساء وجب على رب العمل أن يمنح أجراءه عند منتصف نهار العمل راحة لا يجوز أن تقل عن ساعة.
يتمتع الأجير في كل أربع وعشرين ساعة بالراحة تسع ساعات متوالية ما عدا الأحوال التي تستلزمها ظروف العمل.
المادة 35- في المؤسسات الصناعية والتجارية يجب على رب العمل أو من يمثله أن يعلق في محل ظاهر من مؤسسته بيانا بساعات العمل لمختلف فئات الأجراء وان يبلغ صورة عن هذا البيان إلى مصلحة الشؤون الاجتماعية.
المادة 35 مكرر- مضافة وفقا للقانون رقم 48 تاريخ 28/8/1966 يحدد بقرار من وزير العمل والشؤون الاجتماعية بناء لاقتراح المدير العام مواقيت العمل والفتح والأقفال في المؤسسات والأعمال والمهن الواحدة والمتشابهة، التي تتعاطاها مجموعة من الأشخاص الحقيقيين والمعنويين بناء لطلب 60 % من أعضاء هذه المجموعة في نطاق المحافظة أو المدينة أو القائمقامية أو في نطاق منطقة معينة، قرية أو حيا من الأحياء ويعين بقرار من الوزير الأسس الواجب اعتمادها في تحديد النسب المذكورة أعلاه.
المادة 36- يجب أن يمنح جميع الاجراء راحة أسبوعية لا تقل عن 36 ساعة بدون انقطاع لرب العمل ان يختار يوم هذه الراحة وان يوزعها بين الاجراء حسب مقتضيات العمل.
• الأجر
قانون العمل صادر في 23ايلول 1946
المادة 44- يجب ان يكون الحد الأدنى من الأجر كافيا ليسد حاجات الأجير الضرورية وحاجات عائلته على ان يؤخذ بعين الاعتبار نوع العمل ويجب أن لا يقل عن الحد الأدنى.
المادة 46- يعاد النظر في تحديد الأجر الأدنى كلما دعت الظروف الاقتصادية إلى ذلك.
المادة 47- يجب ان تدفع الأجور إذا لم تكن عيناً‚بالعملة الرسمية بالرغم من كل نص مخالف وان تدفع مرة في الشهر للمستخدمين ومرتين للعمال على الأقل.
أما أجور العمل بالقطعة التي يقتضي لإنجازها أكثر من خمسة عشر يوماً فيحدد تاريخ دفعها برضى الفريقين ولكنه ينبغي ان يعطي العامل دفعات على الحساب كل خمسة عشر يوماً وان يسدد أجره خلال الخمسة عشر يوماً التي تلي تسليم الشغل.
يجب أن يتم دفع الأجور في أيام العمل وفي محل الشغل.
المادة 48- رواتب الأجراء عن السنة الأخيرة هي من الديون الممتازة وتصنف بعد دين الخزينة والمصارفات القضائية والتأمينات الجبرية. ويطبق هذا المبدأ في حالات الإفلاس أيضاً.
المادة 49- للأجير الذي في حوزته شيء من صنعه ان يمارس حق الحبس ضمن الشروط المنصوص عليها في المادة 677 من قانون الموجبات والعقود.
ان الأشياء المنقولة المسلمة إلى أجير لصنعها أو إصلاحها أو تنظيفها ولا تكون قد استرجعت خلال سنتين من تاريخ إنجازها يمكن بيعها ضمن الشروط والصيغ المحددة بالمرسوم الإشتراعي رقم 46 تاريخ 20 ت1 سنة 1932 المختص برهن الأشياء المنقولة وذلك لكي يحصل الأجير على البدل المرتب له بذمة صاحب العمل عن الشيء المسلم إليه.
- في الصرف من الخدمة
• عطل
قانون العمل صادر في 23ايلول 1946
المادة 38- يحق لكل أجير فقد أباه أو أمه أو زوجه أو أحد أولاده وأحفاده أو أحد جدوده وجداته إجازة يومين بأجر كامل.
المادة 39- لكل أجير الحق في إجازة سنوية خمسة عشر يوماً بأجر كامل بشرط أن يكون مستخدماً في المؤسسة منذ سنة على الأقل.
لرب العمل أن يختار تاريخ هذه الإجازات بحسب مقتضيات الخدمة. وليس له أن يصرف الأجير ولا أن يوجه إليه علم الصرف خلال الإجازة.
المادة 40- معدلة وفقا للمرسوم 7607 تاريخ 13/4/1974
إذا أصيب الأجير بمرض غير الأمراض الناجمة عن خدمته وحوادث العمل المنصوص عليها في المرسوم الإشتراعي رقم 25 et تاريخ 4 أيار 1943، فله الحق بإجازة مرضية تحدد على الوجه التالي:
1- نصف شهر، بأجر كامل، ونصف شهر، بنصف أجر، للأجير الذي قضى في الخدمة مدة ثلاثة أشهر و أكثر حتى سنتين.
2- شهر بأجر كامل، وشهر بنصف أجر، للأجير الذي قضى في الخدمة أكثر من سنتين حتى أربع سنوات.
3- شهر ونصف، بأجر كامل، وشهر ونصف بنصف أجر، للأجير الذي قضى في الخدمة أكثر من أربع سنوات حتى ست سنوات.
4- شهران، بأجر كامل، وشهران بنصف أجر، للأجير الذي قضى في الخدمة أكثر من ست سنوات حتى عشر سنوات.
5- شهران ونصف الشهر، بأجر كامل، وشهران ونصف الشهر، بنصف أجرللأجير الذي تفوق خدمته العشر سنوات.
المادة 41- تعطى الإجازات المرضية بناء على تقرير من الطبيب الذي عالج الأجير أو من طبيب المؤسسة. ولرب العمل الحق في أن يكل إلى الطبيب يختاره التدقيق في صحة التقرير الذي قدمه الأجير. تجدد الإجازات المرضية على قدر الضرورة مراراً خلال السنة الواحدة إلى أن تبلغ الحد الأقصى المبين في المادة السابقة. وإذا تجاوزت الشهر حق لرب العمل أن يخفض الإجازة السنوية إلى ثمانية أيام.
المادة 42- ليس لرب العمل ان يصرف الأجير من الخدمة ولا ان يوجه إليه علم الصرف أثناء الإجازة المرضية.
المادة 43- كل اتفاق مخالف لأحكام هذا الفصل بما يتعلق بمدة العمل والإجازات هو باطل حكماً وللأجراء ان يستفيدوا من الاتفاقات والأنظمة الأكثر فائدة لهم.


• صرف من الخدمة / فسخ عقد العمل
قانون العمل صادر في 23ايلول 1946
المادة 50- معدلة وفقا للمرسوم 9640 تاريخ 6/2/1975
أ- يحق لكل من صاحب العمل والعامل أن يفسخ في كل حين عقد الاستخدام المعقود بينهما لمدة غير معينة.
على انه في حال الإساءة أو التجاوز في استعمال هذا الحق، يحق للفريق المتضرر أن يطالب بتعويض يقدر وفقاً للأسس الآتية:
- إذا كان الفسخ صادراً من قبل صاحب العمل يقدر التعويض على أساس نوع عمل العامل وسنه، ومدة خدمته، ووضعه العائلي والصحي ومقدار الضرر، ومدى الإساءة في استعمال الحق، على ان لا ينقص التعويض الذي يحكم به عن بدل أجرة شهرين وان لا يزيد عن بدل أجرة اثني عشرة شهراً، وذلك بالإضافة لما قد يستحقه العامل من تعويضات قانونية نتيجة لفصله من الخدمة.
وإذا كان الفسخ صادراً من قبل العامل لغير الأسباب التي يجيزها القانون وتبين أنه سبب ضرراً أو إحراجا لصاحب العمل، يقدر تعويض العطل والضرر بما يعادل أجرة شهر حتى أربعة أشهر حسب مقتضى الحال وذلك بالإضافة إلى تعويض الإنذار المنصوص عنه في الفقرة ج.
ب- على من يتذرع بان الفسخ حصل نتيجة لإساءة استعمال الحق أو لتجاوزه، أن يقيم الدعوى
بذلك أمام المجلس التحكيمي خلال مهلة شهر من تاريخ إبلاغه الفسخ، وله ان يثبت صحة ادعائه بجميع طرق الإثبات.
وعلى المجلس التحكيمي أن يبت بالقضية بمهلة لا تتجاوز الثلاثة أشهر.
ج- يجب على كل من صاحب العمل والعامل أن يعلم الآخر برغبته في فسخ العقد، قبل شهر واحد إذا كان قد مضى على تنفيذ عقد الاستخدام مدة ثلاث سنوات فما دون، وقبل شهرين إذا كان قد مضى أكثر من ثلاث سنوات وأقل من ست سنوات وقبل ثلاثة أشهر إذا كان قد مضى أكثر من ست سنوات وأقل من اثنتي عشرة سنة وقبل أربعة أشهر إذا كان قد مضى اثنتا عشرة سنة فأكثر.
ويجب أن يكون الإنذار خطياً، وان يبلغ إلى صاحب العلاقة، ويحق لهذا الأخير أن يطلب توضيح أسباب الفسخ إذا لم تكن واردة في نص الإنذار.
يتعرض الطرف الذي يخالف أحكام الفقرة السابعة لدفع تعويض إلى الطرف الأخر يعادل بدل أجرة مدة الإنذار المفروضة عليه قانوناً.
إذا تعاقد العامل مع صاحب عمل جديد بعد فسخه العقد دون القيام بواجبات الإنذار، وكان صاحب العمل الجديد عالماً بالأمر، فإن هذا الأخير يكون مسؤولاً بالتكافل والتضامن عما يحكم به لصاحب العمل الأول.
خلافاً لأحكام هذه الفقرة، إذا كان العامل معيناً تحت التجربة، يحق له كما يحق لصاحب العمل، أن يفسخ عقد العمل دون أي إنذار أو تعويض خلال الأشهر الثلاثة التي تلي استخدامه.

د- يعتبر الصرف من قبيل الإساءة أو التجاوز في استعمال الحق إذا تم في الحالات التالية:
1- لسبب غير مقبول أو لا يرتبط بأهلية العامل أو تصرفه داخل المؤسسة أو بحسن إدارة المؤسسة والعمل فيها.
2- لانتساب العامل أو عدم انتسابه لنقابة مهنية معينة أو لقيامه بنشاط نقابي مشروع في حدود القوانين والأنظمة المرعية الاجراء أو اتفاق عمل جماعي أو خاص.
3- لتقدمه للانتخابات أو لانتخابه عضواً في مكتب نقابة أو لمهمة ممثل للعمال في المؤسسة وذلك طيلة مدة قيامه بهذه المهمة.
4- لتقديمه بحسن نية شكوى إلى الدوائر المختصة تتعلق بتطبيق أحكام هذا القانون والنصوص الصادرة بمقتضاه كما أقامته دعوى على صاحب العمل تبعاً لذلك.
5- لممارسته حرياته الشخصية أو العامة ضمن نطاق القوانين المرعية الأجراء.
هـ- خلافاً لأحكام البند الأول من الفقرة- 1- وباستثناء الحالات المنصوص عنها في المادة 74 من قانون العمل، يتوقف صرف أعضاء مجالس النقابات المنتخبين وفقاً للأصول، وطيلة مدة ولايتهم، على مراجعة المجلس التحكيمي المختص.
وعلى صاحب العمل، في هذه الحالة، أن يدلي بجميع الأسباب التي حملته على الصرف وله أن يوقف العامل عن العمل فوراً حتى صدور قرار المجلس التحكيمي بأساس القضية.
يقوم رئيس المجلس التحكيمي بعقد جلسة خاصة يدعو فيها الطرفين للمصالحة، وذلك خلال خمسة أيام من تاريخ المراجعة.
في حال فشل المصالحة ينظر المجلس التحكيمي بكامل هيئته بأساس القضية، ويبت بها بمهلة لا تتجاوز الشهر.
فإذا وافق على الصرف يقضي بتصفية حقوق العامل وفق القواعد المنصوص عنها في قانون العمل.
وإذا لم يوافق على الصرف يقضي بإلزام صاحب العمل أن يعيد العامل إلى عمله تحت طائلة تضمينه، علاوة على ما يستحقه العامل من تعويضات قانونية، مبلغاً إضافياً يتراوح بين ضعفي وثلاثة أضعاف البدل المنصوص عنه في بالفقرة - 1- من هذه المادة.
و- يجوز لصاحب العمل إنهاء بعض أو كل عقود العمل الجارية في المؤسسة إذا اقتضت قوة قاهرة
أو ظروف اقتصادية أو فنية هذا الإنهاء، كتقليص حجم المؤسسة أو استبدال نظام إنتاج بآخر أو التوقف نهائياً عن العمل.
وعلى صاحب العمل أن يبلغ وزارة العمل والشؤون الاجتماعية رغبته في إنهاء تلك العقود قبل شهر من تنفيذه، وعليه أن يتشاور مع الوزارة لوضع برنامج نهائي لذلك الإنهاء تراعى معه أقدمية العمال في المؤسسة واختصاصهم وأعمارهم ووضعهم العائلي والاجتماعي وأخيراً الوسائل اللازمة لإعادة استخدامهم.

ز- يتمتع العمال المصروفون من الخدمة تطبيقاً للفقرة السابقة ولمدة سنة تبدأ من تاريخ تركهم العمل بحق أولوية (أفضلية) في العودة إلى العمل في المؤسسة التي صرفوا منها إذا عاد العمل فيها إلى طبيعته وأمكن استخدامهم في الأعمال المستحدثة فيها.
المادة 51- للأجير خلال مدة الإنذار أن يتغيب ساعة من ساعات العمل في اليوم ليفتش عن عمل آخر.
المادة 52- معدلة وفقاّ للقانون رقم 207 الصادر في 26/5/2000
لا يوجه الإنذار:
1- إلى المرأة الحامل ابتداء من الشهر الخامس من الحمل.
2- إلى المرأة المجازة بداعي الولادة.
3- إلى كل أجير أثناء الإجازات العادية أو خلال الإجازة المرضية.
على أن رب العمل يصبح بحل من هذه الموانع إذا استخدم الأجير في محل آخر خلال تلك المدات.
المادة 53- إذا خالف رب العمل الأحكام المتعلقة بالإنذار يجب عليه أن يدفع أجرة الأيام الداخلة في مدة الإنذار أو الأيام التي لا يجوز له أن يوجه الإنذار خلالها.
• تعويض نهاية الخدمة
قانون العمل صادر في 23ايلول 1946
المادة 55- معدلة وفقا للقانون 5 تاريخ 2/5/1987
1- للأجير البالغ من العمر ستين عاماً أو له خمس وعشرون سنة خدمة في المحل عينه أن يطلب صرفه من الخدمة وان يستفيد من تعويض الصرف. كما و للأجير نفسه الحق في الاستمرار في العمل ولغاية بلوغه سن الرابعة والستين مكتملة بحيث ينتهي حكماً خضوعه لأحكام قانون العمل وبالتالي لنظام تعويض الصرف من الخدمة ما لم يكن النظام الداخلي للمؤسسة التي يعمل فيها أو عقد العمل الجماعي يسمحان له بالعمل إلى ما بعد سن الرابعة والستين.
2- إذا طلب الأجير أو المستخدم صرف تعويضه عند بلوغه الستين عاماً أو بعد انقضاء خمس وعشرين سنة خدمة في المؤسسة عينها، لا يحق له أي تعويض صرف جديد من صاحب العمل في حال استمراره في الخدمة حتى سن الرابعة والستين.
المادة 56- يستحق التعويض المشار إليه في المواد السابقة إلى الاجراء كافة أيا كانت الفئة التي ينتمون إليها حتى ولو كانوا خارج الملاك، موقتين أو مياومين، بشرط أن يكونوا مرتبطين بالمشروع بخدمة مستمرة منذ سنة على الأقل.
أن مدة مرور الزمن على الدعاوى المختصة بالتعويض هي سنتان من تاريخ استحقاق التعويض.
المادة 74- لرب العمل ان يفسخ العقد دون ما تعويض أو علم سابق في الحالات التالية:
1- إذا انتحل الأجير جنسية كاذبة.
2- إذا استخدم الأجير على سبيل التجربة ولم يرض رب العمل خلال ثلاثة أشهر من استخدامه.
3- إذا ثبت أن الأجير ارتكب عملاً أو إهمالا مقصوداً يرمي إلى إلحاق الضرر بمصالح رب العمل المادية. على انه يجب على رب العمل للتذرع بهذا السبب أن يعلم خطياً بهذه المخالفة مصلحة الشؤون الاجتماعية خلال ثلاثة أيام من التثبت منها.
4- إذا أقدم الأجير بالرغم من التنبيهات الخطية التي توجه إليه على ارتكاب مخالفة هامة للنظام الداخلي ثلاث مرات في السنة الواحدة.
5- إذا تغيب الأجير بدون عذر شرعي أكثر من خمسة عشر يوماً في السنة الواحدة أو أكثر من سبعة أيام متوالية.
يجب أن يبين الأجير لرب العمل أسباب الغياب خلال أربع وعشرين ساعة من رجوعه.
وعلى رب العمل في كل مرة أن يبلغ الأجير خطياً عن عدد الأيام التي تحسب عليه انه تغيب فيها بدون عذر شرعي.
6- إذا حكم على الأجير بالحبس سنة فأكثر لارتكابه جناية أو إذا ارتكب جنحة في محل العمل وأثناء القيام به وإذا حكم على الأجير لأجل الأفعال المنصوص والمعاقب عليها في المادة 344 من قانون العقوبات.
7- إذا اعتدى الأجير على رب العمل أو متولي الإدارة المسؤول في محل العمل.
المادة 75- يحق للأجير أن يترك عمله قبل انتهاء مدة العقد ودون ما علم سابق في الحالات التالية:
1- إذا أقدم رب العمل أو ممثله على خدعة في شروط العمل عند أجراء العقد على انه لا يحق للأجير التذرع بهذا الحق بعد انقضاء ثلاثين يوماً على دخوله في الخدمة.
2- إذا لم يقم رب العمل بموجباته نحو الأجير وفقاً لأحكام هذا القانون.
3- إذا ارتكب رب العمل أو ممثله جرما مخلاً بالآداب في شخص الأجير أو عضو من أعضاء عائلته.
4- إذا أقدم رب العمل أو ممثله على ارتكاب أعمال عنف في شخص الأجير.
المادة 76- إذا ترك الأجير عمله لأحد الأسباب المبينة في المادة السابقة يدفع له تعويضات الصرف المنصوص عليها في هذا القانون.
• الطفل العامل
قانون العمل صادر في 23ايلول 1946
المادة 9- على كل شخص طبيعي أو معنوي يستخدم في ظل هذا القانون أي عدد كان من الاجراء في إحدى المؤسسات المشار إليها في المادة السابقة، أن يقدم تصريحاً عنهم إلى مصلحة الشؤون الاجتماعية خلال شهرين ابتداء من نشر هذا القانون في الجريدة الرسمية(...)
- إذا كانت المؤسسة التي لا تستخدم نساء أو أولاداً دون السادسة عشرة من العمر قد عزمت على استخدامهم.

المادة 30- يكون مسؤولاً جزائياً عن تنفيذ أحكام هذا الفصل المتعلق باستخدام الأولاد والأحداث والنساء:
1- أرباب العمل وعملاؤهم.
2- الأهل أو الأوصياء الذين يكونون قد استخدموا أو سمحوا باستخدام أولادهم أو أحداثهم أو الأولاد أو الأحداث الذين هم بعهدتهم خلافاً لأحكام هذا القانون.
المادة 10- لا يحق لمن لم يتم الحادية والعشرين من العمر ان يستخدم متدربين دون السادسة عشرة من العمر.
المادة 15- لا يحق لرب العمل ذكراً كان أم أنثى عازباً أو هاجرا أو مطلقاً أو أرمل أن يسكن معه قاصراً مستخدماً عنده.
المادة 22- معدلة وفقا للقانون 536 تاريخ 24/7/1996
يحظر بصورة مطلقة استخدام الأحداث قبل إكمالهم سن الثالثة عشرة ويجب ألا يستخدم الحدث قبل إجراء فحص طبي للتأكد من لياقته للقيام بالأعمال التي يستخدم لأدائها.
تعطى الشهادات الطبية مجاناً من وزارة الصحة العامة وتجدد سنوياً حتى إكمال الحدث سن الثامنة عشرة ويمكن إلغاؤها في أي وقت إذا ثبت بعد ذلك عدم لياقة الحدث للقيام بالعمل الذي استخدم من أجله.
المادة 23- معدلة وفقا للقانون 536 تاريخ 24/7/1996
يحظر استخدام الأحداث في المشاريع الصناعية والأعمال المرهقة أو المضرة بالصحة والمبينة في الجدولين رقم (1) و(2) الملحقين بهذا القانون قبل إكمالهم سن الخامسة عشرة.
كما يحظر استخدام الأحداث قبل إكمالهم سن السادسة عشرة في الأعمال الخطرة بطبيعتها أو التي تشكل خطراً على الحياة أو الصحة أو الأخلاق بسبب الظروف التي تجري فيها.
تحدد هذه الأعمال بمرسوم يتخذ في مجلس الوزراء بناء على اقتراح وزير العمل.
ويحظر تشغيل الأحداث في الأعمال المذكورة في الفقرتين السابقتين أكثر من سبع ساعات يومياً يتخللها ساعة للراحة على الأقل إذا تجاوزت ساعات العمل أربع ساعات متواصلة، كما يحظر تشغيلهم في الفترة الممتدة بين السابعة ليلاً والسابعة صباحاً. ويجب منح الحدث فترة من الراحة لا تقل عن 13 ساعة متعاقبة بين كل فترتي عمل.
ملحق رقم2
الصناعات التي يخضع استخدام الأحداث فيها لتقديم شهادة طبية.
يحظر تشغيل الأولاد ويخضع لترخيص تشغيل الأحداث في الصناعات والأشغال الآتية وفقاً لأحكام المادتين 22 و23:
1- طبخ الدم.
2- طبخ العظام.
3- طبخ الصابون.
4- طبخ الشحم.
5- طبخ الأسمدة.
6- كل عملية ذات علاقة بصنع الجلود.
7- صنع الغراء.
8- السيمنتو.
9- قطاف القطن (العمل في محلات قطف الآلات).
10- صنع الزجاج.
11- صنع السكر.
12- كبس القطن.
13- الطباعة.
14- نسل الخرق وصناعتها.
15- صنع القنب والكتان والصوف.
16- نقش وتقصيب الرخام وسائر الحجارة.
17- حرفة النحاس.
18- صناعة التبغ.
19- غزل ونسيج وحياكة الحرير والقطن والكتان بواسطة الآلات.
20- أشغال البناء ويستثنى من ذلك الأبنية في الأرياف التي لا يتجاوز علوها الأقصى ثمانية أمتار.
21- تركيب الدهان والدهان اللميع.
22- الحدادة.
23- نقل المسافرين أو البضائع على الطرق العادية والحديدية والنهرية وتعاطي نقل البضائع ضمن المستودعات والعنابر وعلى الجسور والأرصفة.
عدم السماح باستخدام الأطفال والأحداث في المهن غير الصناعية.



• المرأة العاملة
قانون العمل صادر في 23ايلول 1946
المادة 26- معدلة وفقاّ للقانون رقم 207 الصادر في 26/5/2000
يحظر على صاحب العمل التفرقة بسبب الجنس بين العامل والعاملة في ما يخص نوع العمل، مقدار الاجر، التوظيف، الترقية، الترفيع، التاهيل المهني والملبس.
المادة 28- معدلة وفقاّ للقانون رقم 207 الصادر في 26/5/2000
يحق للنساء العاملات في جميع الفئات المبنية في هذا القانون، ان ينلن اجازة امومة لمدة سبعة اسابيع تشمل المدة التي تتقدم الولادة والمدة التي تليها. وذلك بابرازهن شهادة طبية تنم عن تاريخ الولادة المحتمل.
المادة 29- معدلة وفقاّ للقانون رقم 207 الصادر في 26/5/2000
تدفع الاجرة بكاملها للمرأة اثناء اجازة الامومة.
يحق للمرأة التي استفادت من اجازة سبعة اسابيع للوضع مع بقاء الاجر كاملا، ان تتقاضى اجرا عن مدة الاجازة السنوية العادية التي تستحصل عليها خلال السنة نفسها، عملا باحكام المادة/39/ من قانون العمل.
ويحظر ان تصرف المرأة من الخدمة او ان يوجه اليها الانذار خلال مدة الولادة، ما لم يثبت انها استخدمت في محل آخر خلال المدة المذكورة.
المادة 30- يكون مسؤولاً جزائياً عن تنفيذ أحكام هذا الفصل المتعلق باستخدام الأولاد والأحداث والنساء:
1- أرباب العمل وعملاؤهم.
2- الأهل أو الأوصياء الذين يكونون قد استخدموا أو سمحوا باستخدام أولادهم أو أحداثهم أو الأولاد أو الأحداث الذين هم بعهدتهم خلافاً لأحكام هذا القانون.
المادة 52- معدلة وفقاّ للقانون رقم 207 الصادر في 26/5/2000
لا يوجه الإنذار:
1- إلى المرأة الحامل ابتداء من الشهر الخامس من الحمل.
2- إلى المرأة المجازة بداعي الولادة.
المادة 59- (...)
ويستفيد أيضاً من تعويض الصرف العاملة أو المستخدمة التي تضطر إلى ترك الخدمة بسبب الزواج على شرط ان تقدم الإنذار في المدة المعينة في المادة 13 وان يكون لها في الخدمة أكثر من سنة ولا يترتب هذا التعويض إلا بعد التثبت من الزواج.

• المعوقون
قانون 220 - صادر في 29/5/2000
المادة 68- مدى الحقوق بالعمل والتوظيف
أ- للمعوق كما لسائر افراد المجتمع الحق في العمل وفي التوظيف، يكفلها ويفعلها هذا القانون.
ب- تلتزم الدولة العمل على المساعدة الاشخاص المعوقين للدخول في سوق العمل ضمن مبدأ المساواة وتكافؤ الفرص.
المادة 69- شروط التوظيف
أ- لا تشكل الاعاقة بحد ذاتها حائلا دون الترشيح لاي عمل او ظيفة.
ب- يعتبر بحكم الملغى كل نص يشترط لاي عمل او وظيفة سلامة البنية او الجسد او عدم الاصابة باعاقة او عاهة او ما شابه ذلك من تعابير والفاظ، مما يؤدي الى الحؤول دون قبول طلب المعوق.
ج- تعتبر الامتحانات المتعلقة بالكفاءة، وفترة التدرج المعمول بها، كافية لقبول او رفض التوظيف، على ان تراعى الحاجات الخاصة بالمعوقين لتمكينهم من اجراء الامتحانات متى كان معمولا بها.
المادة 70- التوجيه لسوق العمل
تتولى المؤسسة الوطنية للاستخدام، بالتعاون والتنسيق مع وزارة التعليم المهني والتقني بشكل خاص، تأهيل المعوقين البالغين الثامنة عشرة من العمر، وتوجيههم الى سوق العمل العادية، او الى مشاغل محمية، او الى مراكز المساعدة بالعمل، او الى مؤسسات طبية اجتماعية تشغيلية، ومتابعة عملهم، كما تتولى عملية المتابعة الدائمة لعملهم، بهدف توجيههم اذا امكن الى سوق العمل العادية.
المادة 71- تعويض البطالة
أ- يعتبر كل شخص حامل لبطاقة معوق شخصية بلغ الثامنة عشرة من العمر مكتملة عاطلا عن العمل، اذا توافرت فيه الشروط والمعايير والاصول التي تصدر بمرسوم يتخذ في مجلس الوزراء بناء على اقتراح وزير العمل بعد استشارة وزارة الشؤون الاجتماعية.
يحق له حينذاك الاستفادة من تعويض البطالة بقيمة خمسة وسبعون بالمئة من الحد الادنى للاجور، يدفع من وزارة العمل، ويتوقف حينها توجب التعويض العائلي المقرر في قانون الضمان الاجتماعي او اية جهة رسمية ضامنة اخرى في حال توافر شروطه.
ب- يتوقف تعويض البطالة فورا عندما يتوفر عمل للمعوق يؤمن له دخلا شهريا معينا.
ج- يسري مفعول هذه المادة عند مرور سنة واحدة على تاريخ نشر هذا القانون في الجريدة الرسمية.
المادة 72- لجنة تفعيل حقوق المعوقين بالعمل
أ- تشكل بمرسوم يتخذ في مجلس الوزراء لجنة مشتركة بين كافة الادارات والمؤسسات الهيئات المعنية بالعمل والتوظيف تدعى «لجنة تفعيل حقوق المعوقين بالعمل»، وتكون برئاسة مدير عام وزارة العمل وتضم عضوا معوقا من اعضاء الهيئة الوطنية.
تضع هذه اللجنة النظام الداخلي لاجتماعاتها.
ب- تتولى هذه اللجنة تقديم كافة الاقتراحات الكفيلة بتفعيل الحق بالعمل المنصوص عليها في هذا القانون، والتنسيق في ما بين جميع المعنيين من ادارات وهيئات عامة وخاصة، وتقديم المشورة اليهم عند الحاجة. كما تعمل على وضع اليات تشجع كل شخص معوق يرغب بتاسيس مهنة حرة.
ج- ترفع هذه اللجنة قراراتها بواسطة وزير العمل الى مجلس الوزراء، لاتخاذ، القرارات المناسبة بشأنها.
المادة 73- تخصيص الوظائف في القطاع العام
تخصص وظائف في القطاع العام للاشخاص المعوقين بنسبة ثلاثة بالمئة (3%) على الاقل من العدد الاجمالي للفئات والوظائف جميعها.
المادة 74- تخصيص الوظائف في القطاع الخاص
أ- يلزم ارباب العمل في القطاع الخاص التي لا يقل عدد الاجراء فيها عن ثلاثين (30) ولا يزيد على ستين (60) باستخدام اجير واحد من المعوقين، تتوافر فيه المؤهلات المطلوبة.
ب- اما اذا فاق عدد الاجراء في المؤسسة الستين اجيرا، فيلزم صاحب العمل او المؤسسة باستخدام معوقين بنسبة ثلاثة بالمئة (3%) على الاقل من اجرائها، تتوافر فيهم المؤهلات المطلوبة، وعند وجود كسر نتيجة احتساب النسبة يدور الكسر الى الاعلى.
ج- يلزم صاحب كل عمل او مؤسسة لا ينفذ الموجب المترتب عليه خلال مهلة سنة من اقرار هذا القانون، بدفع مبلغ سنوي قدره ضعفي الحد الادنى للاجور عن كل معوق غير مستخدم، يسدد الى وزارة العمل،الى ان يسوي صاحب العمل او المؤسسة وضعهم.
د- يعفى رب العمل من تسديد الغرامة اذا تقدم من وزارة الشؤون الاجتماعية بما يثبت انه تقدم من المؤسسة الوطنية للاستخدام بطلب خاص لتوظيف شخص معوق ولم يكن لدى الادارة المختصة في الوزارة اي شخص تتوافر فيه المواصفات المطلوبة بعد مرور ثلاثة اشهر على تقديم الطلب.
هـ على الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي التحقق من حسن تطبيق موجب ارباب العمل بتوظيف المعوقين، ويتوجب عليه عدم اصدار براءة ذمة لرب العمل المخالف.
المادة 75- المنافع في حال التوظيف الاضافي
كل رب عمل في القطاع الخاص يستخدم معوقين بعدد اكبر مما هو ملزم باستخدامهم، يستفيد من حسم على ضريبة الدخل قيمته الحد الادنى للاجور عن كل شخص معوق غير ملزم باستخدامه، وفقا لافادة من وزارة الشؤون الاجتماعية.
المادة 79- عندما تكون اعاقة الاجير غير ناتجة عن طارئ عمل او مرض مهني، تشمل العناية الطبية التي يقدمها له فرع المرض والامومة البروتيز والنظارات والادوات الطبية وكافة خدمات اعادة التأهيل والدعم المنصوص عليها في هذا القانون.
ويستثنى المعوقون من احكام المادة 19 من قانون الضمان الاجتماعي.



• العمال الأجانب
قانون العمل صادر في 23ايلول 1946
المادة 59- كل نص في عقد إجارة الخدمة وبصورة عامة كل اتفاق يعقد بين رب العمل والأجير قبل العمل وخلال مدته يراد به إسقاط أحكام الفصل الرابع المتعلق بالأجور أو تخفيض المبلغ الذي يحق للأجير بمقتضى هذه الأحكام يكون باطلاً حكماً.
أما النصوص الواردة في اتفاق خاص أو في نظام عام للعمال ويراد بها إعطاء هؤلاء شروطاً أكثر فائدة لهم فيستفيدون منها.
يتمتع الأجراء الأجانب عند صرفهم من الخدمة بالحقوق التي يتمتع بها العمال اللبنانيون على شرط المعاملة بالمثل ويترتب عليهم الحصول من وزارة الاقتصاد على إجازة العمل.
ويستفيد أيضاً من تعويض الصرف العاملة أو المستخدمة التي تضطر إلى ترك الخدمة بسبب الزواج على شرط ان تقدم الإنذار في المدة المعينة في المادة 13 وان يكون لها في الخدمة أكثر من سنة ولا يترتب هذا التعويض إلا بعد التثبت من الزواج.
تنظيم عمل الاجانب
مرسوم رقم 17561 - صادر في 18/9/1964
المادة 2- على كل اجنبي يرغب الدخول الى لبنان لتعاطي مهنة او عمل، بأجر او بدون اجر، ان يحصل مسبقا على موافقة وزارة العمل والشؤون الاجتماعية قبل مجيئه اليه، الا اذا كان فنانا فيحصل على هذه الموافقة من مديرية الامن العام.
المادة 17- تلغى اجازة العمل في اي وقت كان عند ظهور مستندات غير صحيحة، وكلما قضت مصلحة اليد العاملة اللبنانية بذلك، ولا سيما في الحالات الاتية:
1- اذا صرفت المؤسسة اجيرا لبنانيا عملا بأحكام المادة الخمسين من قانون العمل اللبناني، وابقت على اجيرا اجنبي مواز له في الكفاءة وشروط العمل.
2- اذا رفضت المؤسسة اعطاء تفضيل العمل الى لبناني تتوافر فيه شروط العمل الملائم.
3- اذا لم تقم المؤسسة بتعهداتها في تدريب اللبناني على العمل بدلا من الاجنبي.
4- اذا خالف الاجنبي شروط الموافقة المسبقة واجازة العمل.
5- اذا حكم عليه باحدى الجنايات او الجرائم الشائنة.
• الحق في انشاء النقابات
قانون العمل صادر في 23ايلول 1946
المادة 83- في كل فئة من فئات المهن يحق لأرباب العمل وللأجراء أن يؤلف كل منهم نقابة خاصة ويكون لها الشخصية المعنوية وحق التقاضي.

المادة 84- تنحصر غاية النقابة في الأمور التي من شأنها حماية المهنة وتشجيعها ورفع مستواها والدفاع عن مصالحها والعمل على تقدمها من جميع الوجوه الاقتصادية والصناعية والتجارية.
ويحظر على النقابات الاشتغال بالسياسة والاشتراك في اجتماعات وتظاهرات لها صبغة سياسية.
المادة 90- كل من رب العمل والأجير حر في أن ينتسب إلى النقابة أو لا ينتسب
المادة 94- يحق للطالب أن يعترض على قرار الرفض إلى مصلحة الشؤون الاجتماعية فتتخذ بشأنه القرار اللازم.







 

توقيع : sindabad



يا قارئ خطي لا تبكي على موتي
فاليوم أنا معك وغداً في التراب
فإن عشت فإني معك وإن متُّ فاللذكرى
ويا ماراً على قبري لا تعجب من أمري
بالأمس كنت معك وغداً أنت معي
أمـــوت و يـبـقـى كـل مـا كـتـبـتـــه ذكــرى
فيـا ليت كـل من قـرأ خطـي دعا لي


24/3/2013, 7:19 pm
المشاركة رقم: 6


إحصائية العضو
انثى
المشاركات: 1
نقاط: 1
تاريخ التسجيل: 24/03/2013
العمل: enseignant

مُساهمةموضوع: رد: التأمينات الاجتماعية على ضوء الممارسة القضائية

sindabad كتب:
التأمينات الاجتماعية

--------------------------------------------------------------------------------

التأمينات الاجتماعية على ضوء الممارسة القضائية

المقـدمـــــة

منذ أن وجد الإنسان على ظهر الأرض و هو يسعى إلى تأمين يومه و غده، فهو يعيش يومه و يفكر في غده، و يدرك أن تأمين يومه يكون بتوافر مطالب الحياة التي يحتاجها، و لا يتأتى له ذلك إلا عن طريق العمل، لذلك كان العمل هو السبيل الوحيد لحفظ وجوده. و العمل يتطلب بذل الجهد المادي و الذهني، و القدرة على العمل لا تتوافر للإنسان في طفولته و تزول عنه في شيخوخته، كما أنها في الشباب عرضة للإنتقاص أو الزوال لمرض أو عجز بإعتبارها من حالات المخاطر الإجتماعية التي تعترض الإنسان قيد حياته، و التي يعرفها البعض بأنها محل حدث يجبر الإنسان على أن يتوقف على ممارسة عمله بصفة مؤقتة أو نهائية، فهي تنحصر في تلك المشاكل التي يواجهها الفرد الذي يمارس نشاطا مهنيا، فتؤدي إلى فقده لعمله، أو إلى تحمله أعباء تنقص من مستوى معيشته.
و في هذا الصدد، تقسم المخاطر الإجتماعية إلى نوعين رئيسيين أولهما تلك المخاطر التي تتعلق بممارسة المهنة، أما النوع الثاني فهي المخاطر ذات الصبغة الإنسانية بصفة عامة.
و على ذلك، و حتى يتمكن الفرد من مواجهة هذه المخاطر، أصبح من الضرورة إيجاد نظام قانوني يعمل على الموازنة بين تلك الأخطار الإجتماعية و الأعباء التي يتحملها في مواجهتها و الذي تجسد في نظام الضمان الإجتماعي بوجه عام بإعتباره يشمل كل المخاطر الإجتماعية، و في نظام التأمينات الإجتماعية بصفة خاصة بإعتباره يتدخل في تسيير المخاطر ذات الصبغة الإنسانية لاسيما منها المرض، الولادة، العجز و الوفاة.
و يستخدم إصطلاح التأمينات الإجتماعية بصفة عامة للدلالة على مجموعة الوسائل التي تهدف إلى تعويض أفراد المجتمع أو البعض منهم نتائج مخاطر معينة توصف بأنها مخاطر إجتماعية، بحيث يمكن القول بأن وظيفة التأمينات الإجتماعية هي درء الأخطار الإجتماعية و مواجهة آثارها.
كما تعرف كذلك بأنها مجموع المؤسسات التي تعمل على حماية الأشخاص و الأفراد من الآثار المترتبة عن مختلف الأحداث و الحالات التي تدخل و تصنف في خانة المخاطر الإجتماعية.
فإذا نظرنا إليها من زاوية النظام القانوني، يمكن القول بأن التأمينات الإجتماعية تشكل
مجموع الحقوق و الواجبات المتبادلة بين المكلفين في مجال الضمان الإجتماعي من جهة، و صناديق الضمان الإجتماعي من جهة أخرى.
أما إذا نظرنا إليها من زاوية النشاط، فإن التأمينات الإجتماعية كنظام، هي موجهة لتمويل المستفيدين منها في حال تعرضهم للأخطار التي تغطيها و المتمثلة في المرض، الولادة، العجز و الوفاة.
و تعرف المنظمة العالمية للشغل ( o.i.t ) التأمينات الإجتماعية على أنها حماية يمنحها المجتمع للأفراد من أجل الإستفادة و ضمان خدمات الصحة و تأمين الدخل خاصة في مجالات الشيخوخة، المرض، العجز، حوادث العمل، الأمومة أو في حالة فقدان الشخص المتكفل بالعائلة.
و على كل، فإن نظام التأمينات الإجتماعية هو نظام حديث النشأة، حيث بدأت تظهر معالمه الأولى في النصف الثاني من القرن التاسع عشر، و لم يرى النور إلا في بداية القرن العشرين، و بصفة خاصة على إثر الأزمة الإقتصادية لعام 1929، و لم يبدأ هذا النظام في الإنتشار إلا في أعقاب الحرب العالمية الثانية. و هي المرحلة التي تمت خلالها سن أولى التشريعات المتعلقة بالتأمينات الإجتماعية في الجزائر و بالتحديد سنة 1949 و ذلك بموجب المقرر رقم 49/45 المطبق بموجب القرار الصادر 10/06/1949 و المتضمن إحداث أول نظام للتأمينات الإجتماعية في الجزائر. إضافة إلى المقرر رقم 49/61 الصادر سنة 1949 و المتضمن إصلاح صندوق التعاون للعمالات و البلديات بالجزائر و تحويله إلى مؤسسة عمومية للجزائر و كذا النصوص اللاحقة له.
و يعتبر القانون رقم 62/157 المؤرخ في 31/12/1962 و القاضي بتمديد مفعول التشريع النافذ بإستثناء مقتضياته المخالفة للسيادة الوطنية كأول تشريع جزائري في مجال التأمينات الإجتماعية، و لو أنه تضمن فقط النص على إستمرار العمل وفق القوانين و المقررات السارية المفعول آنذاك.
و بعد سنة 1962، بدأت القوانين الجزائرية المختلفة و المتعلقة بالضمان الإجتماعي تصدر و تم على إثرها إنشاء الصناديق المكلفة بالضمان الإجتماعي إلا أنه ما يلاحظ عليها أنها كانت تعتمد في توزيعها و تنظيمها على قطاعات النشاط، على غرار نظام الضمان الإجتماعي الخاص بفئة البحارين و النظام الخاص بفئة العاملين بالسكك الحديدية و النظام الخاص بالقطاع الفلاحي و باقي الأنظمة الأخرى.
و في مرحلة موالية، تم إنشاء ثلاثة صناديق جهوية للتأمينات الإجتماعية على مستوى كل من الجزائر ( casoral ) و قسنطينة ( casorec ) و وهران ( casoran ). و التي كانت مكلفة بتقديم الخدمات في مجال التأمينات الإجتماعية، و استمر العمل وفق هذه الأنظمة إلى غاية سنة 1983 أين تم توحيد نظام التأمينات الإجتماعية بموجب القانون رقم 83/11 الصادر في 02 يوليو 1983 و القوانين و المراسيم المعدلة، المتممة و المطبقة له. و يعتمد نظام التأمينات الإجتماعية في الجزائر على وحدة النظام، فهو يطبق على كل الأشخاص الذين يمارسون نشاطا مهنيا. و هي تشمل كل من المرض، الولادة، العجز و الوفاة. و قد أوكلت مهمة تسيير و تنظيم نظام التأمينات الإجتماعية في الجزائر إلى هيئتين أساسيتين و هما الصندوق الوطني للتأمينات الإجتماعية للعمال الأجراء ( cnas ) و الصندوق الوطني للتأمينات الإجتماعية لعمال الغير الأجراء ( casnos ) و هي موضوعة تحت وصاية الوزير المكلف بالضمان الإجتماعي، مقراتها الرئيسية موجودة بالجزائر العاصمة و لها صناديق تتولى تسيير الأخطار المتعلقة بالضمان الإجتماعي عموما و التأمينات الإجتماعية على وجه الخصوص. و هي تمتع بالشخصية المعنوية و الإستقلال المالي، فهي بذلك تخضع في معاملاتها مع الغير إلى أحكام القانون التجاري. و تقع مقراتها الرئيسية بالجزائر العاصمة و تتوفر على مصالح مركزية و وكالات محلية أو جهوية، مراكز الدفع، وكالات في المؤسسات أو في الإدارة بالإضافة إلى مراسلي المؤسسات أو الإدارة. و تقوم هذه الصناديق بتحصيل المستحقات و الإشتراكات بالإضافة إلى تسيير الأداءات العينية و النقدية للتأمينات الإجتماعية.
و يتمز نظام التأمينات الإجتماعية الجزائري بميزتين أساسيتين و هما:
أنه نظام إجباري، حيث ألزم المشرع كافة الأشخاص الطبيعيين الذين يمارسون نشاطا مهنيا بالتسجيل و الإنتساب لدى هيئات الضمان الإجتماعي.
أنه نظام تساهمي، و يقصد به إشتراك أطراف التأمينات الإجتماعية بمن فيهم الأشخاص أو الهيئات المستخدمة و كذا العمال أو المهنيين في تمويل هيئات الضمان الإجتماعي.
و فيما يلي سوف نتطرق إلى الحديث عن مجموع المخاطر التي تغطيها التأمينات الإجتماعية و تطبيقها من حيث الأشخاص، لننتهي إلى طرق تسوية النزاعات التي قد تنشأ خلال أو بمناسبة تطبيق أحكام القانون المتعلق بالتأمينات الإجتماعية، و ذلك وفق الخطة التالية.

المبحث الأول: المخاطر التي تغطيها التأمينات الإجتماعية و الأداءات
المرتبطة بها.

المطلب الأول: المخاطر التي تشملها التغطية في مجال التأمينات الإجتماعية.
الفرع الأول: المرض و الولادة.
الفرع الثاني: العجز و الوفاة.
أولا: حالة العجز.
ثانيا: حالة الوفاة.

المطلب الثاني: الأداءات المستحقة للمستفيد من التأمين في حال تحقق الأخطار
التي تغطيها التأمينات الإجتماعية.
الفرع الأول: بالنسبة للمرض و الولادة.
أولا: الحق في العلاج و الرعاية الطبية.
ثانيا: الحقوق المالية.
الفرع الثاني: بالنسبة العجز و الوفاة.
أولا: الأداءات المتعلقـة بحالـة العجـز.
ثانيا: الأداءات المتعلقـة بحالـة الوفــاة.

المبحث الثاني: نطاق سريان التأمينات الإجتماعية من حيث الأشخاص و شروط الإستفادة منها.

المطلب الأول: سريان قانون التأمينات اﻹجتماعية من حيث الأشخاص.
الفرع الأول: فئة العمال ومن في حكمهم.
الفرع الثاني: الفئات الأخرى.
الفرع الثالث: ذوي الحقوق للمؤمن له.

المطلب الثاني: شروط الإستفادة من خدمات التأمينات الإجتماعية.
الفرع الأول: الشروط العامـة.
أولا: بالنسبة للمؤمن له.
ثانيا: بالنسبة لذوي الحقوق.
الفرع الثاني: الشـروط الخاصـة.
أولا: الشروط المتعلقة بمدة العمل.
ثانيا: الشرط المتعلق بمراعاة الإلتزامات المفروضة قانونا.

المبحث الثالث: تسويـة المنازعـات المتعلقـة بالتأمينـات الإجتماعيـة.

المطلب الأول: التسوية الإدارية لمنازعات التأمينات الإجتماعية.
الفرع الأول: التسوية الإدارية للمنازعات العامة.
الفرع الثاني: التسوية الإدارية للمنازعات الطبية.
أولا: الخبـرة الطبيــة.
ثانيا: لجان تقدير و إثبات العجز.

المطلب الثاني: التسويـة القضائيـة لمنازعات التأمينـات الإجتماعيـة.
الفرع الأول : الإختصاص القضائي في مجال منازعات التأمينات الإجتماعية.
الفرع الثاني: شروط قبول الدعوى و القيود الواردة على رفعها.
أولا: الصفة والمصلحة.
ثانيا: القيود الواردة على رفع الدعوى.






المبحث الأول: المخاطر التي تغطيها التأمينات الإجتماعية و الأداءات
المرتبطة بها.

بتوحيده لنظام التأمينات الإجتماعية، حدد القانون 83/11 و على سبيل الحصر الأخطار التي تشملها التغطية و التي تظمنتها المادة الثانية (02) منه. كما حدد لكل خطر من هذه الأخطار الأداءات المرتبطة بها، و التي بموجبها تلتزم هيئات الضمان الإجتماعي بأن تمنح للمستفيد منها مبلغ التعويضات و التي تمثل إما المبالغ التي ينفقها المؤمن له بسبب المرض الذي اعتراه، أو تلك التي لم يتقاضاها من عمله بسبب توقفه عن النشاط. و هو ما سوف نتعرض له من خلال ما سوف يأتي.

المطلب الأول: المخاطر التي تشملها التغطية في مجال التأمينات الإجتماعية.

لقد ورد النص على هذه المخاطر كما أسلفنا في المادة الثانية (02) من القانون 83/11 و هي واردة على سبيل الحصر لا المثال.وهي تشمل كل من المرض، الولادة، العجز و الوفاة.

الفرع الأول: المرض و الولادة.
يعرف المرض أو الداء كما يصطلح عليه علميا بأنه حالة غير طبيعية تصيب الجسم أو العقل البشري محدثة تأثير فيه أو ضعف في الوظائف.
و لما كان المستفيد من التأمين معرض للمرض في غير الظروف و الحالات التي تدخل في إطار التأمين عن حوادث العمل و الأمراض المهنية، أصبح من الضروري إيجاد نوع من أنواع التأمين لتغطيته. و هو ما تجلى في التأمين على المرض في إطار التأمينات الإجتماعية.
و منه، فإن التأمين على المرض هو التأمين الذي يغطي المخاطر التي تنتج عن الإصابة و المرض اللذان لا يتصلان بالعمل. بحيث يستثنى من تطبيقها الأمراض الناتجة عن حوادث العمل و الأمراض المهنية. و يهدف التأمين على المرض إلى تمكين المؤمن لهم و لذوي حقوقهم من مواجهة المصاريف العلاجية التي تتطلبها حالتهم الصحية. كما يهدف كذلك إلى ضمان نوع من الدخل و الذي يعوض من خلاله المؤمن له عما فاته من أجر نتيجة توقفه عن ممارسة نشاطه.
وبالتالي فإن التأمين على المرض يمنح المستفيد من التأمين الحق في الإستفادة من العلاج
و الرعاية الطبية، فضلا على أنه يعطيه الحق الكامل في تعويض يحل محل الأجر الذي قد يفقده نتيجة توقفه عن العمل بسبب المرض. و يستوي في ذلك أن يكون المرض من العلل القصيرة أو الطويلة الأمد، على ألا تتجاوز مدة الثلاث (03) سنوات، لأنه في هذه الحالة تتحول التغطية و التعويض من باب التأمين عن المرض إلى باب التأمين عن العجز. غير أنه إذا إستأنف المؤمن له اجتماعيا العمل بعد انتهاء مدة الثلاث (03) سنوات و اعتراه مرض مصنف ضمن الأمراض الطويلة الأمد، فإنه يتاح له أجل جديد و بنفس المدة بشرط أن يكون ذلك بعد سنة كاملة على الأقل من تاريخ استئنافه العمل و ألا يكون التوقف الجديد بسبب ذات المرض الذي بسببه توقف عن النشاط في السابق. كما تنص على ذلك المادة 16 من القانون 83/11 و المطبقة بموجب المادة 22 من المرسوم 84/27.
أما في غير ذلك من الحالات المرضية الأخرى، فإن التأمين على المرض يغطي الإصابات
و العلل الأخرى غير الطويلة الأمد التي يتعرض لها المؤمن له إجتماعيا على نحو يضمن طوال فترة مدتها سنتان (02) متتاليتان و ذلك على علة أو عدة علل مختلفة على ألا يتقاضى المؤمن له أكثر من ثلاثمائة (300) تعويضة يومية خلال كل تلك الفترة.
و باعتبارها كذلك من الحالات المرضية الخاصة التي قد تتعرض لها المرأة العملة أو المستفيدة من التأمين، فقد نصت الفقرة الثانية (02) من المادة الثانية (02) على التأمين عن المخاطر المتعلقة بالأمومة. ذلك أن حالة الحمل و الوضع أيضا تعتبر من الحالات المرضية التي تؤدي إلى التوقف عن النشاط. و بالتالي فإن المرض في مجال التأمينات الإجتماعية لا يقتصر مفهومه على المعنى الضيق، بل أنه يشمل فيما يشمل حالة الحمل و الوضع بالنسبة للمرأة العاملة أو المستفيدة من التأمين.
و بالنظر إلى خصوصية المخاطر المتعلقة بالأمومة، فقد نظمها المشرع بأحكام خاصة، بحيث يتم التكفل بالمرأة العاملة عبر كل المراحل المرتبطة بها سواء كان ذلك أثناء الحمل أو خلال الوضع و تبعاته، و حتى إلى ما بعد الولادة أيضا. فقد نصت المادة 29 من القانون 83/11
و المعدلة بموجب المادة 12 من الأمر 96/17. على أن تستفيد المرأة العاملة من التغطية في مجال التأمين على الأمومة طيلة مدة أربعة عشر (14) أسبوع متتالية على أن تبدأ على الأقل
ستة (06) أسابيع منها قبل التاريخ المحتمل للولادة.
و تجدر الإشارة إلى أن هذه المدة غير قابلة للتقليص حتى في حالة ما إذا تم الوضع قبل التاريخ المحتمل. ذلك أن القانون قد منح للمؤمن لها الحق في إكمال مدة الأربعة عشر (14) أسبوعا في الإحتفاظ بحقها في الإنتفاع بالأداءات المقررة في باب التأمين على الأمومة.

الفرع الثاني: العجز و الوفاة.
تنتهي خدمة المؤمن له كليا عن ممارسة النشاط المهني إما بعجزه أو بوفاته. فالشخص يعتبر عاجزا عن العمل عجزا كليا إذا فقد قدرته عن العمل بصفة كاملة في مهنته الأصلية، حتى و إن كان قادرا على الكسب عموما، كما يعتبر أيضا عاجزا عجزا مستديما من لا يقدر على الكسب بوجه عام. كما قد يحدث أن يصاب العامل بعجز جزئي بحيث لا يذهب قدرته عن العمل بصفة كلية، إلا أنه لا يمكنه من الإستمرار في مزاولة نشاطه المهني.

أولا: حالة العجز. يعرف العجز بأنه كل ما يؤدي بصفة مستديمة إلى فقدان المؤمن له لقدرته على العمل كليا أو جزئيا في مهنته الأصلية، أو قدرته على الكسب بوجه عام بما فيها حالات الإصابة بالأمراض العقلية.
و قد نصت المادة 32 من القانون 83/11 على تحديد نسبة العجز و التي على أساسها ينشأ للمؤمن له الحق في الإستفادة من معاش العجز عندما يكون مصابا بعجز ذهب بنصف (2/1) قدرته على العمل أو الكسب على الأقل، مما يجعل منه غير قادر أن يحصل في أية مهنة كانت على أجر يفوق نصف أجر أحد العمال من نفس الفئة في المهنة التي كان يمارسها. و يتم تقدير حالة العجز إما عند تاريخ العلاج الذي يتلقاه المصاب، أو عند تاريخ إجراء المعاينة الطبية للحادث.
و لتحديد مفهوم العجز، يعتمد التشريع الخاص بالتأمينات الإجتماعية على عنصرين أساسيين و هما:
- اللياقة البدنية المتعلقة بالحالة الصحية للمؤمن له
- حالته المهنية، و هي تشمل كل ما يتعلق بظروف ممارسته لنشاطه المهني.
و هنا لا بد أن نشير إلى أن تأمين العجز هو في الغالب نتيجة لما بعد تأمين المرض. بمعنى أنه إذا كان المؤمن له في حالة عجز مؤقت عن العمل ( في إطار التأمين على المرض)، و تجاوزت مدة التأمين الثلاث (03) سنوات، فهنا تتحول التغطية تلقائيا من باب التأمين على المرض إلى باب التأمين على العجز. بحيث تتولى هيئة الضمان الإجتماعي النظر في حقوق المؤمن له من باب التأمين على العجز دون انتظار طلب المعني بالأمر، و الذي يجوز له في بعض الحالات التقدم به في حالة تقاعس الهيئة في تحويله.
و في جميع الأحوال يتم تقدير مدى العجز باعتبار ما بقي من قدرة المؤمن له على العمل، و حالته العامة و عمره و قواه البدنية و العقلية و كذا مؤهلاته و تكوينه المهني.
و بحسب المادة 42 من المرسوم 84/27 فإنه في حالة تعدد العوامل المتسببة في العجز و لو كانت هذه العوامل أو بعضها سابقة للتاريخ الذي يبتدئ منه التأمين، فإن المؤمن له يستفيد من احتساب إجمالي العجز من أجل المنح المحتمل للمعاش. دون الأخذ بعين الإعتبار تاريخ هذه العوامل المسببة للعجز.
و يهدف التأمين على العجز إلى منح معاش للمؤمن له الذي يضطره العجز إلى التوقف عن عمله. و بالتالي فإن هذا المعاش موجه لتغطية و تعويض العامل عن فقدان الأجر بسبب تقلص قدرته على العمل نتيجة مرض أو حادث مما لا يدخل في مجال حوادث العمل.
و منه فإن المستفيد من أداءات التأمينات الإجتماعية من باب التأمين على العجز هو المؤمن له شخصيا بحيث يعتبر هذا الحق استئثاري له لا يجوز أن ينتفع به غيره.

تصنيف العجز يختلف تصنيف العجز باختلاف الفئة التي ينتمي إليها المؤمن له.
أ/فبالنسبة لفئة العمال الأجراء. يصنف العجز إلى ثلاثة (03) أصناف.
- الصنف الأول: و يشمل العجزة القادرين على ممارسة نشاط مهني مأجور.
- الصنف الثاني: و يخص العجزة الغير قادرين على ممارسة أي نشاط مهني مأجور.
- الصنف الثالث: و يتعلق بالعجزة الغير قادرين على ممارسة أي نشاط مهني مأجور و الذين يحتاجون في نفس الوقت إلى مساعدة الغير من أجل القيام بأعمالهم اليومية.
و قد اعتمد المشرع الجزائري هذا التصنيف فيما يخص حساب و تحضير مبلغ المعاش المستحق للمؤمن له الذي يضطره عجزه سواء كان جزئي، كلي، مؤقت أو مستديم للتوقف عن ممارسة نشاطه المهني و ذلك من خلال المادة 36 من القانون 83/11.
و يتم تقدير حالة العجز عند انتهاء المدة القصوى التي استفاد خلالها المؤمن لهمن الأداءات النقدية في باب التأمين على المرض. و على ذلك يقدر العجز إجمالا دون التمييز بين المرض أو الحادث الذي تسبب فيه، و باقي العوامل الأخرى و لو كانت هذه الأخيرة أو بعضها سابق للتاريخ الذي يبدأ منه التأمين.
غير أن الأمراض و الجروح و الإعاقات البدنية الخاضعة لتشريع خاص لا تؤخذ بعين الإعتبار في تقدير حالة العجز.

ب/ أما بالنسبة لفئة العمال غير الأجراء. فلا يوجد سوى تصنيف واحد للعجزة الذين ينتمون إلى هذه الفئة. حيث تشترط المادة 03 من المرسوم 85/35، في المؤمن له كي يستفيد من معاش عجز أن يتعرض لعجز كلي و نهائي يجعله غير قادر مطلقا على ممارسة أو الإستمرار في ممارسة أي نشاط مهني مهما كان.

ثانيـا: حالة الوفاة. أما فيما يتعلق بالوفاة، و باعتبارها حالة طبيعية تنتهي على إثرها خدمة المؤمن له كليا عن ممارسة النشاط المهني. فقد ورد في نص المادة الثانية 02 من القانون 83/11 النص على إدراج خطر الوفاة ضمن الأخطار التي تشملها التغطية في مجال التأمينات الاجتماعية. و قد وردت عدة تعريفات علمية لحالة الوفاة اتفقت في مجموعها على أنها حالة انعدام وظائف الدماغ و ساق الدماغ و النخاع الشوكي بشكل كامل و نهائي و ذلك نتيجة الانعدام الفجائي لدوران الدم في الأوعية الدموية و التنفس و الوعي.
و عليه تنتهي خدمة المؤمن له بوفاته، و يقصد بالوفاة في هذا السياق هي الوفاة الطبيعية لا الوفاة الناتجة عن حادث عمل، بغض النظر عن سببها. على أنه يجب أن تثبت الوفاة بالشهادة الدالة على ذلك.
و يهدف التأمين على الوفاة إلى توفير الحماية لذوي حقوق المؤمن له الذي قطع دخلهم بسبب الوفاة و ما يصاحب ذلك من إرتباك في نظام حياة الأسرة نتيجة فقدها لعائلها و انقطاع مورد رزقها. و كل ذلك لضمان مواجهة المصاريف العاجلة الناجمة عن الوفاة.
فمنحة الوفاة إذن هي في الأصل موجهة لمواجهة المصاريف الناتجة عن وفاة المؤمن له، إضافة إلى تعويض انقطاع موارد الدخل التي كان يضمنها لذوي حقوقه قيد حياته.
وكما ورد في المادة 47 من القانون 83/11، فإن التأمين على الوفاة يستهدف إفادة ذوي حقوق المؤمن له المتوفى من منحة وفاة.
و في هذا الصدد تجدر الإشارة إلى أن الإستفادة من منحة الوفاة لا يشترط فقط أن تكون أثناء فترة خدمة المؤمن له، أي أثناء و خلال ممارسته لمهنته أو نشاطه، و إنما هي مقررة كذلك لذوي حقوق صاحب معاش العجز أو معاش التقاعد أو معاش التقاعد المسبق أو ريع حادث العمل الموافق لنسبة عجز عن العمل المعادلة ل 50% على الأقل. حيث و بناءا على ما هو مقرر في المادة 51 فإنه يحق لذوي حقوق الأشخاص المذكورين الإستفادة من منحة الوفاة دون الإخلال بالحقوق الأخرى التي يخولهم إياها التشريع الخاص بالتأمينات الإجتماعية، لاسيما منها التعويضات التي تقدمها هيئات الضمان الإجتماعي في باب التأمين على المرض.

حالة المفقود: المفقود هو الشخص الغائب الذي لا يعرف مكانه و لا تعرف حياته من مماته، و المفقود لا يعتبر ميتا إلا بصدور حكم قضائي بالموت الحكمي. و هو لا يصدر إلا بمرور مدة زمنية معينة مقدرة بأربع (04) سنوات في حالة الحرب و الحالات الإستثنائية، ويكون في الحالات الأخرى بمرور مدة زمنية يقدرها القاضي بعد الأربع سنوات. كما هو وارد في الفصل السادس من قانون رقم 84/11 الصادر في 09 يونيو 1984 المتضمن قانون الأسرة المعدل و المتمم بالأمر 05/02 الصادر في 27 فبراير 2005 في المواد من 109 إلى 115. حيث أجاز القانون لذي المصلحة من رفع دعوى قضائية لاستصدار حكم بفقدان الشخص الغائب إذا ما استحال معرفة مكانه و لا حياته من مماته، على أن ترفع دعوى تقرير الوفاة الحكمي بناءا على طلب أحد الورثة أو صاحب مصلحة أو حتى من طرف النيابة العامة بعد أربع سنوات كاملة من البحث و التحري و تثبيت الحكم المقرر لفقدان الغائب.
و الواقع أن إعمال هذا الحكم في مجال التأمينات الاجتماعية يؤدي حتما إلى إلحاق ضرر مؤكد للمستحقين للمعاش و الذي يتمثل في حرمانهم من الحقوق التأمينية التي تنشأ من فقدان المؤمن له، كما حدث في قضية ورثة ( ب ش ق) ضد الصندوق الوطني للتأمينات الإجتماعية و التي إنتهت بحكم صادر عن القسم الإجتماعي لمحكمة وهران بتاريخ 12/11/2008 تحت رقم 5418/08 و الذي قضى برفض دعوى المدعين لعدم التأسيس القانوني، بدعوى أن المدة الفاصلة بين تاريخ صدور الحكم الصادر عن قسم شؤون الأسرة و المتضمن الموت الحكمي لمورث المدعين المفقود، و تاريخ التوقف عن النشاط قد تجاوزت الأجل المنصوص عليه و المشروط لإستحقاق المعاش. إذ جاء في حيثياته"..... فإن طلب المدعية بمنحة معاش زوجها غير مؤسس قانونا كونه لم يعمل خلال مدة ثلاثة أشهر السابقة عن تاريخ الوفاة، و أن شهادة العمل تثبت عملة إلى تاريخ 26/07/1994 و تم الحكم بالوفاة بتاريخ 21/05/2003 مما يتعين معه التصريح برفض الدعوى لعدم التأسيس القانوني."
و على ذلك نرى أنه من المستحسن أن يعالج المشرع مثل هذه الحالة و ذلك بسن قواعد قانونية تمكن و تيسر لذوي حقوق المفقود صرف المنح و التعويضات المستحقة دون التقيد بالإجراءات المتبعة في هذا الشأن في القواعد العامة، مع تمكين هيئة الضمان الاجتماعي من الاحتفاظ بحق مطالبة ذوي الحقوق برد ما دفعته في حال ظهور المؤمن له الغائب من جديد.
وفي هذا الإطار صدر منشور (circulaire) عن وزارة الشؤون الإجتماعية بتاريخ 03/06/1991 تحت رقم 91/09 والمتضمن تقديم منحة الوفاة و معاش التقاعد المنقول إلى ذوي حقوق الصيادون المبحرون المفقودون في البحر و الذي بموجبه تلتزم هيئات الضمان الإجتماعي (cnas / cnr) بتعويض ذوي حقوق المؤمن لهم اجتماعيا و العاملين في مجال الصيد البحري دون سواهم في حال تعرضهم لخطر الفقدان في البحر، و ذلك بتمكينهم من منحة الوفاة و الحقوق التأمينية الأخرى، شرط تقديمهم للملف المتكون من التقرير المتعلق بحادث الفقدان و المحرر من طرف إدارة الصيد البحري كما هو مقرر في الأمر 76/80 المؤرخ في 23 أكتوبر1976 المتضمن القانون البحري لاسيما المواد من 603 إلى 607 منه، و كذا تقرير بحادث العمل، بالإضافة إلى تعهد مكتوب و موقع من المستفيدين من التعويض يلتزمون فيه بإرجاع المبالغ الممنوحة لهم في حالة ظهور المؤمن له المفقود من جديد، أو تقديم شهادة تثبت وفاته و ذلك بعد حصولهم على الحكم المقرر لغيبته و الحكم القاضي بالموت الحكمي له. و بانتهاء آجال صدور الحكم دون تقديم أي بيان للوفاة، تحتفظ هيئة الضمان الإجتنماعي بحقها في المطالبة القضائية لاسترداد المبالغ المدفوعة.
و على ذلك نرى و نقترح تعميم هذه الحالة و تطبيقها على كافة الأشخاص المؤمن لهم اجتماعيا أيا كان قطاع النشاط الذي يعملون به. ذلك أن تطبيق القواعد العامة المقررة لحالة المفقود من شأنه أن يسبب ضرر مؤكد لذوي حقوقه، خاصة و التأمينات الإجتماعية كما سبق و أشرنا إليه تهدف إلى مواجهة الخطر الإجتماعي، و أن خطر الفقدان من الإخطار الإجتماعية التي تعترض المؤمن له شأنها في ذلك شأن خطر الوفاة و خطر العجز و باقي الأخطار الأخرى. مع إلزام هيئات الضمان الإجتماعي بتقديم إعانات دورية لذوي حقوق المفقود حتى قبل صدور الحكم بالوفاة الحكمي.

المطلب الثاني: الأداءات المستحقة للمستفيد من التأمين في حال تحقق الأخطار
التي تغطيها التأمينات الإجتماعية.

لما كان الهدف من إحداث نظام التأمينات الإجتماعية يرمي إلى اتخاذ الإجراءات الكفيلة بمواجهة نوع محدد من الأخطار التي تعترض المؤمن له أو الأشخاص الذين يكفلهم، فإن التشريع الخاص بالتأمينات الإجتماعية قد نص على استفادة الأشخاص الذين يشملهم التأمين من الحقوق التأمينية و التي تتمثل في الأداءات التي تمنحها صناديق الضمان الإجتماعي في حال تحقق واحد أو أكثر من تلك المخاطر. و تتمثل أداءات التأمينات الإجتماعية فيما يلي:



الفرع الأول: بالنسبة للمرض و الولادة.
تنشأ للعامل المصاب حقوق قبل صناديق الضمان الإجتماعي تتمثل في حقه في العلاج و الرعاية الطبية، بالإضافة إلى الحقوق المالية. كما أن نفس الحقوق تنشأ للمرأة العاملة أو المستفيدة من التأمين بحسب الحالة فيما يتعلق بحالة الأمومة باعتبارها كما سبق و أن أشرنا إليه من الحالات المرضية. و هذه الحقوق تناولتها المواد 07 و ما يليها و 23 و ما يليها من القانون 83/11 و هي منظمة على النحو التالي.

أولا: الحق في العلاج و الرعاية الطبية. يقصد بالعلاج و الرعاية الطبية، تقديم الخدمات و المستلزمات العلاجية المختلفة التي يستلزمها مرض المنتفع بالتأمين أو تعويضها، و التي تتمثل في الأداءات العينية لهيئات الضمان الإجتماعي. حيث يتم التكفل بمصاريف العناية الطبية و العلاجية و الوقائية للمستفيد من التأمين و ذلك من خلال تغطية الخدمات التي يؤديها لهم الأطباء بما فيهم الأخصائيون و الإقامة بالمستشفى أو المركز المتخصص، و كذا الفحوص البيولوجية و علاج الأسنان و استخلافها الإصطناعي الخاص بالأجهزة الوظيفية أو العلاجية أو تلك الضرورية لممارسة بعض المهن المحددة عن طريق التنظيم طبقا للمادة 11 من القانون 83/11. إضافة إلى النظارات الطبية و الأجهزة و الأعضاء الإصطناعية البديلة و الجبارة الفكية و الوجهية و إعادة التدريب الوظيفي للأعضاء، و كذا النقل بسيارة الإسعاف أو غيرها من وسائل النقل عندما تقتضي حالة المريض ذلك. و على العموم، فإن قائمة الخدمات الطبية و العلاجية التي تشملها الأداءات العينية للتأمين على المرض و الواردة في المادة 08 من القانون 83/11 ليست واردة على سبيل الحصر و إنما يجوز إتمامها بموجب قائمة إضافية تصدر بموجب مرسوم.
كما تتكفل هيئة الضمان الإجتماعي بمصاريف تنقل المستفيد من التأمين عند الإقتضاء في حال تم استدعاءه من أجل مراقبة طبية أو خبرة أو في إطار عمل لجنة العجز أو في حالة ما إذا استحال عليه متابعة العلاج في بلدية إقامته، إذا كانت طبيعة العلاجات الطبية المقدمة غير متوفرة فيها. و هي الحالة التي جاءت بها المادة 09 من القانون 83/11 و التي نصت على أنه " يتم التكفل بمصاريف تنقل المؤمن له، أو ذوي حقوقه، أو عند الإقتضاء مرافقه ضمن الشروط المحددة بموجب التنظيم، إذا تم إستدعاءه من أجل مراقبة طبية أو خبرة من قبل هيئة الضمان الإجتماعي أو لجنة العجز أو عندما يستحيل العلاج في بلدية إقامته. "
و على هذا تتكفل هيئة الضمان الإجتماعي بتسديد مبلغ المصاريف التي يدفعها المستفيد من التأمين بمناسبة تلقيه للعلاج في القطاعات غير المصنفة ضمن الهياكل الصحية العمومية
و ذلك على أساس نسبة 80 % من التعريفات المحددة عن طريق التنظيم. و يتم تطبيق هذه النسبة كذلك على المصاريف المدفوعة على الإستجمام و الحمامات المتخصصة مهما كانت طبيعة المؤسسة التي يتم فيها العلاج.
إلا أنه و فيما يتعلق بالحالات المحددة بالمادة 04 من المرسوم 84/27 الصادر في 11 فبراير 1984 المحدد لكيفيات تطبيق العنوان الثاني من القانون 83/11 و المعدل بموجب المرسوم 88/209 الصادر بتاريخ 18 أكتوبر 1988، فإن نسبة التعويض عن المصاريف الطبية و العلاجية ترفع إلى حدود 100% من التعريفات القانونية المحددة و ذلك في الحالات المرضية الإستثنائية لاسيما منها العلل الطويلة الأمد و الأمراض القلبية و الوراثية و أمراض الغدد و داء المفاصل الحاد و غيرها من الحالات المرضية الواردة على سبيل الحصر بالمادة 05 من المرسوم 84/27، و يشمل التعويض على أساس هذه النسبة مصاريف التزود بالدم أو المصل أو مشتقاتهما و أيضا تلك المتعلقة بوضع المولود في المحضنة و كذا مصاريف الإقامة بالمستشفى عندما تتجاوز مدتها الثلاثون (30) يوما أو عندما يتطلب العلاج توقف عن العمل لمدة متواصلة تفوق الثلاثة (03) أشهر و ذلك ابتداءا من أول يوم من الشهر الرابع (04). و المصاريف المتعلقة بالجبارة الفكية الوجهية، إعادة التدريب و التكييف الوظيفي و كذلك عندما تكون هذه التعويضات نتيجة الخدمات المقدمة للمؤمن له الحاصل على ريع حادث عمل أو مرض مهني يطابق معدل عجز قدره 50% على الأقل.بالإضافة إلى ذوي حقوق المؤمن له المتوفي و الذين احتفظ لهم بحق الإستفادة من الخدمات العينية و أيضا إذا كان المستفيد من التعويض حاصل على معاش عجز أو معاش تقاعد حل محل معاش العجز أو الحاصل على معاش تقاعد أو على منحة مقدمة لقدماء العمال الأجراء المسنين و لذوي حقوقهم إذا كان المبلغ الذي يستفيدون منه أقل أو يساوي مبلغ الأجر الوطني الأدنى المضمون. ففي كل هذه الحالات تكون نسبة التعويض في حدود نسبة 100% من التعريفات القانونية المحددة.
كما تغطي هيئة الضمان الإجتماعي نفقات العلاج بمياه الحمامات المعدنية و العلاج المتخصص الذي يصفه الطبيب لاسيما منها نفقات الرعاية الطبية و العلاج و الإقامة في المؤسسات العلاجية التي تعتمدها وزارة الصحة، و كذا مصاريف التنقل وذلك لمدة تتراوح ما بين 18 و21 يوم بالنسبة للعلاج بمياه الحمامات المعدنية للمدة المحددة بالوصفة الطبية بالنسبة للعلاج المتخصص على أن يتحمل المؤمن له النفقات المنصوص عليها في التعريفات المحددة على أساس نسبة 20% منها.
هذا وبالإضافة إلى تعويض المصاريف الطبية، العلاجية والصيدلانية تستفيد المرأة العاملة أو زوج المؤمن له اجتماعيا في باب التأمين على الولادة من تغطية وتعويض المصاريف المتعلقة بإقامتها وبإقامة مولودها ولو تعددوا بالمستشفى وذلك على أساس نسبة مئوية كاملة أي 100% شرط ألا تتعدى مدة الإقامة ثمانية (08) أيام. كما تخضع المستفيدة من التأمين في باب التأمين على الأمومة لفحوص طبية إجبارية منها ما يتم وقبل الولادة ومنها ما يتم بعدها وذلك تطبيقا لنص المادة 34 من المرسوم 84/27.
بحيث يتم لزوما إجراء أول فحص طبي كامل قبل انتهاء الشهر الثالث من الحمل وفحص قبلي خلال الشهر السادس منه على أن تنتهي الفحوص إجباريا بفحصين يجريهما مختصان بأمراض النساء والتوليد أحدهما قبل أربع أسابيع من الوضع في أقرب الحالات والآخر في أربعة أسابيع منه ( أي من الوضع) في أبعد الحالات وفي أقصى تقدير.
وتلتزم هيئة الضمان الإجتماعي بتقديم الأداءات حتى إذا تعلق الأمر بوضع عسير أو تبعات الوضع المرضي دون المساس بمدة الأداءات الممنوحة ونسبتها حيث أنها تكون مستحقة كاملة في الحدود المنصوص عليها قانونا في باب التأمين على الولادة.
وتستحق المستفيدة من التأمين جميع الأداءات المقررة في هذا الباب في حالة انقطاع الحمل الذي يحدث بعد نهاية الشهر السادس من تكوين الجنين ولو لم يولد الطفل حيا تطبيقا لنص المادة 35 من المرسوم 84/27.
وفي جميع الحالات لا يجوز لهيئة الضمان الاجتماعي أن تدفع الأداءات المستحقة للمستفيدين من التأمينات الاجتماعية خارج التراب الوطني.
و عموما تتولى هيئة الضمان الإجتماعي و تلتزم بتعويض النفقات العلاجية التي يدفعها المستفيد من التأمين، بإستثناء حالة ما إذا قصد طبيب أو صيدلية أو مؤسسة علاجية تربطها إتفاقية معها تسمح له بموجبها من الإستفادة من نظام الدفع من قبل الغير.
كما تتكفل هيئة الضمان الإجتماعي بالنفقات الناجمة عن مصاريف العلاج و الإقامة في الهياكل الصحية العمومية على أساس إتفاقيات مبرمة بينها و بين المؤسسات الصحية المعنية، لاسيما العمومية منها. و كل ذلك في حدود النسب و التعريفات المحددة بموجب التنظيم.
تلقي العلاج بالخارج: الأصل أن هيئات الضمان الاجتماعي لا تتكفل بتغطية نفقات العلاج بالخارج. إلا أنه إذا تعلق الأمر بعلاجات طارئة خلال الإقامة المؤقتة للمستفيد من التأمين بالخارج، كحالة العطل المدفوعة الأجر أو تربصات أو مهمات قصيرة المدى، فإنه يتم التكفل بالمصاريف المنفقة ضمن الشروط المطبقة في باب التأمين على المرض، على أن تحتفظ هيئة الضمان الاجتماعي بحقها في القيام بكل مراقبة طبية أو إدارية تراها ضرورية.
غير أنه إذا كانت طبيعة عمل أو دراسة المستفيد من التأمين تتطلب إقامة دائمة بالخارج على غرار الأعوان العاملين في البعثات الدبلوماسية و التمثيليات الجزائرية و أصحاب المنح الدراسية و المتربصين و كذا ذوي حقوقهم المقيمين معهم، فإن الأداءات المستحقة لهم من باب التأمين على المرض و الأمومة تتكفل بها هيئات الضمان الإجتماعي باعتبارهم ملحقين إجباريا بالنظام الجزائري للضمان الإجتماعي بما فيها التأمينات الإجتماعية.
و ما تجدر الإشارة إليه هو أن نسبة الأداءات العينية التي تقدمها هيئات الضمان الإجتماعي سواء كانت في شكل تغطية أو تعويض المصاريف و النفقات التي يدفعها المستفيد من التأمين لا تتماشى و لا تتوافق مع تكلفة العلاج التي ينفقها أو تتطلبها الحالة المرضية له باعتبار أن التعويضات الممنوحة محددة على أساس سعر مرجعي أصبح لا يمثل سوى نسبة ضئيلة مقارنة بالتكاليف التي تتطلبها التكاليف الطبية و العلاجية حاليا.
و على هذا و من أجل تفعيل الدور الحقيقي لهيئات الضمان الاجتماعي في تحقيق التوازن الاجتماعي و التكفل بالمستفيدين من التأمين في إطار مواجهة الأخطار الاجتماعية و النفقات غير العادية التي تتطلبها، نرى أنه من الضروري تحيين الأسعار المعتمدة بشكل يجعل التعويضات المستحقة و الممنوحة تتناسب حقيقة مع التكاليف التي يتحملها المستفيدون من التأمين خاصة منها تلك المتعلقة بالمصاريف الطبية و العلاجية و الإقامة بالمصحات و عيادات الولادة.

ثانيا: الحقوق المالية. بالإضافة إلى الحق في العلاج، ينشأ للمستفيد من التأمين في باب التأمين على المرض و على الولادة الحق في الأداءات النقدية. بحيث يحق للعامل الذي يتعرض لعجز سواء كان بدني أو عقلي يمنعه من مواصلة عمله أو استئنافه الحق في تعويضة يومية عن الأجر الذي يتقاضاه و ذلك على النحو التالي:
1/ بالنسبة للتعويض في حالة المرض. تختلف الحقوق المالية المتمثلة في الأداءات النقدية باختلاف السبب أو العلة التي أصابت المؤمن له اجتماعيا. بحيث يستفيد المؤمن له اجتماعيا من تعويضة يومية تحسب على أساس نسبة 100% أي قيمة ما يعادل كامل الأجرة التي كان يتقاضاها و ذلك إما لتعرضه أو إصابته بإحدى العلل الطويلة الأمد كما هي واردة في المادة 21 من المرسوم 84/27، أو في حال ما إذا تطلبت الحالة الصحية للمؤمن له الدخول إلى المستشفى و لو بسبب مرض من غير الأمراض الطويلة الأمد.
و عليه يستحق المؤمن له تعويض عن أجره كاملا بعد اقتطاع اشتراك الضمان الإجتماعي و الضريبة، على ألا تتعدى مدة الإستفادة من هذه الأداءات النقدية الثلاث (03) سنوات فيما عدا حالة التوقف الذي يتبعه استئناف العمل لمدة سنة كاملة على الأقل ففي هذه الحالة يستفيد المؤمن له من أجل جديد مدته ثلاث (03) سنوات أخرى.
غير أنه و فيما يتعلق بالأمراض من غير العلل الطويلة الأمد، فإن استحقاق التعويضات اليومية يكون عن كل يوم توقف فيه المؤمن له عن العمل، و يتم إحتساب مبلغ تعويض الأجر على أساس نسبة 50% من الأجر اليومي بعد اقتطاع اشتراك الضمان الإجتماعي و الضريبة، و ذلك إبتداءا من اليوم الأول (01) إلى غاية اليوم الخامس عشر (15) الموالي للتوقف عن العمل. و تتحول إلى نسبة 100% من الأجر اليومي أي ما يعادل الأجرة كاملة إبتداءا من اليوم السادس عشر (16) الموالي للتوقف عن العمل. شرط ألا تتجاوز قيمة واحد من ستين (1/60) أو واحد من ثلاثين (1/30) حسب الحالة من الأجر الذي كان يتقاضاه و المعتمد كأساس في حساب الإشتراكات، دون أن تقل قيمتها عن (08) مرات المبلغ الصافي لمعدل الساعات للأجر الوطني الأدنى المضمون، و منه فإذا كان مبلغ التعويضة اليومية أقل من ذلك وجب على هيئة الضمان الإجتماعي تعديله و رفعه إلى الحد الأدنى للأجر الوطني الأدنى المضمون.
و في جميع الأحوال لا يجب أن يستفيد المؤمن له أكثر من ثلاثمائة (300) تعويضة يومية إذا ما استمرت الحالة المرضية للمؤمن له أكثر من سنتين متتاليتين و لو بسبب علل مختلفة.

2/ بالنسبة للتعويض في حالة الولادة. باعتباره من الحالات المرضية، ينشأ للمرأة العاملة إذا ما اضطرتها حالتها الصحية المرتبطة بحالة الحمل و الوضع إلى التوقف عن العمل الحق في تعويضة يومية كاملة أي بنسبة 100% من الأجر يومي الذي تتقاضاه بعد اقتطاع المبالغ المستحقة لهيئة الضمان الإجتماعي و التي تمثل نسبة الإشتراك بالإضافة إلى المبالغ المستحقة لمصالح الضرائب، و ذلك لمدة أربعة عشر (14) أسبوعا متتاليا تبدأ على الأقل ستة (06) أسابيع منها قبل التاريخ المحتمل للولادة. و تقوم هيئة الضمان الإجتماعي وجوبا بتعديل مبلغ التعويضة اليومية المستحقة و رفعه إلى حدود ثمانية (08) أضعاف المبلغ الصافي لمعدل الساعات للأجر الوطني الأدنى المضمون إذا كان أقل من ذلك، بعد أن يتم حسابه بناءا على الوثائق التي تقدمها المؤمن لها وجوبا و التي تتمثل في شهادة تبين تاريخ الإنقطاع عن العمل و مبلغ الرواتب الأخيرة.

و عليه، يطرح التساؤل حول طبيعة الأداءات النقدية التي تقدمها هيئات الضمان الإجتماعي.
هل تعتبر تعويض أم أجر؟. تعتبر الأداءات النقدية المستحقة للمستفيد من التأمين الذي تضطره حالته الصحية إلى التوقف عن العمل بمثابة تعويض عن الأجر الذي يتوقف صرفه له بسبب تخلفه عن عمله إلى حين شفائه أو ثبوت عجزه المستديم أو حدوث وفاته. على اعتبار أن العلة من منحها هي حيلولة الإصابة بينه و بين أداءه لعمله. كما أن طبيعة الأجر تقتضي أن يمنح مقابل أداء عمل ما، و بما أن المستفيد من التأمين في حالة توقف عن ممارسة النشاط المهني بسبب الإصابة فلا يمكن القول بأن هذه الأداءات أجرا و إنما هي تعويض. و هي النتيجة التي خلص إليها القضاء المقارن من خلال قرارات محكمة النقض المصرية في الطعن رقم 28 بجلسة 16/12/1976 و في الطعن رقم 814 بجلسة 17/06/1979 و في الطعن رقم 19 بجلسة 11/04/1983.

الجمع بين التعويض المالي و الأجر باعتبار أن الأداءات النقدية التي تقدمها هيئة الضمان الإجتماعي للمؤمن له الذي يمنعه عجز بدني أو عقلي من مواصلة عمله بمثابة تعويض عن الأجر الذي يفقده نتيجة توقفه عن أداء عمل، فإنه لا يجوز له ممارسة أي نشاط مهني تحت طائلة سقوط حقه في الإستمرار من الإستفادة من التعويضات اليومية. و بالنتيجة فإنه لا يجوز للمستفيد من الأداءات النقدية لهيئات الضمان الإجتماعي أن يجمع بينها و بين اجر يتقاضاه عن ممارسة نشاط مهني مهما كان.
إلا أنه و في حالات خاصة، و بالرجوع إلى الحكم الوارد في المادة 17 من القانون 83/11 يتبين لنا بأنه يجوز للمؤمن له أن يستفيد من التعويض و الأجر في آن واحد و ذلك بصفة كلية أم جزئية، إذا تقرر من خلال المعاينة الطبية بأن العمل المؤدى من المستفيد كفيل بمساعدته على تحسين حالته الصحية، أو أنه إذا اقتضت الضرورة إلى إعادة تدريبه وظيفيا، و إعادة تأهيله مهنيا حتى يتمكن من شغل منصب عمل مناسب لحالته. و في جميع الحالات، لا يجوز أن تتعدى فترة العمل هذه سنة واحدة (01) من مجموع السنوات الثلاث (03). على أن يحتفظ المؤمن له بالحق في الأجر الذي كان يتلقاه سابقا أي قبل تعرضه لمرض.

الفرع الثاني: بالنسبة العجز و الوفاة.
باعتبارها كذلك من المخاطر الإجتماعية التي تكفلها و تغطيها التأمينات الإجتماعية، يستفيد المؤمن لهم اجتماعيا أو ذوي حقوقهم بحسب الحالة من معاش تتكفل هيئة الضمان الإجتماعي بتسديده. ذلك أن خطر العجز أو خطر الوفاة يعتبران من الأخطار المحتملة الوقوع في أية مرحلة من عمر الإنسان، بالإضافة إلى ما يترتب عليه من فقدان المؤمن له أو ذوي حقوقه القدرة على الكسب و انقطاع مورد رزقهم. مما أدى بنظم التأمينات الإجتماعية إلى إعطاءه أهمية كبرى بهدف علاج الآثار المترتبة عنها سواء العاجلة منها أم الآجلة، و ذلك ما سوف سنتعرض إليه فيما يأتي.

أولا: الأداءات المتعلقـة بحالـة العجـز. و هي تتمثل في مجموع الأداءات النقدية و العينية المستحقة لفائدة المؤمن له في حال تعرضه إلى إصابة تجبره على التوقف عن ممارسة عمله، و هي على النحو التالي:
1/ الحقوق المالية لصاحب معاش العجز. كما أسلفنا سابقا، فإن تأمين العجز يهدف إلى إفادة المؤمن له الذي يضطره العجز إلى الإنقطاع عن عمله من معاش عجز. و منه يحق لكل من منعه عجزه من مزاولة نشاطه المهني الحصول على معاش بشرط ألا يبلغ السن القانونية التي تخول له الحق في الإحالة على التقاعد، لأنه في هذه الحالة لا يقبل طلبه المتعلق بمعاش العجز و يتم إحالته مباشرة على نظام التقاعد.
غير أن المؤمن له الذي لا يستوفي شرط مدة العمل فإن شرط السن لا يسري عليه. أي لا يحال على نظام التقاعد و لو كانت سنه تسمح له بذلك.
أما إذا تم قبول طلب معاش العجز، يستفيد المؤمن له من مبلغ معاش بما يتناسب مع الصنف المحدد لطبيعة و نسبة عجزه كما هو محدد في المواد 36 و 37 من القانون 83/11 و التي تصنف العجز إلى ثلاث (03) أصناف من حيث تحضير مبلغ العجز.
الصنف الأول: و يستفيد من مبلغ معاش سنوي يعادل ما نسبته 60% من الأجر السنوي المتوسط للمنصب الذي كان يشغله قبل إصابته.
الصنف الثاني: يستفيد المؤمن لهم المدرجون في هذا الصنف من مبلغ معاش عجز سنوي محسوب على أساس 80% من الأجر السنوي المتوسط للمنصب الذي كان يشغله قبل ثبوت العجز.
الصنف الثالث: يحق للمؤمن لهم المدرجون ضمن هذا الصنف أن يستفيدوا من مبلغ سنوي لمعاش عجز يقدر ب 80% من الأجر السنوي المتوسط للمنصب الذي كان يشغله، مع زيادة نسبة 40% منه، و التي تمثل مقابل مساعدة الغير للمؤمن له المصاب، باعتبار أن المصنفون عجزة من الصنف الثالث هم من الذين يحتاجون دوما إلى مساعدة الغير في القيام بالوظائف اليومية. على ألا تقل هذه الزيادة عن إثني عشر ألف 12.000,00 دينار.
و في جميع الحالات لا يجوز أن يقل المبلغ السنوي لمعاش العجز مهما كان الصنف الذي ينتمي إليه المؤمن له عن 75% من المبلغ السنوي للأجر الوطني الأدنى المضمون. على أن تلتزم هيئة الضمان الإجتماعي بدفعه شهريا و مباشرة عند حلول أجل استحقاقه.
و الملاحظ أن تصنيف العجز على النحو السابق يخص فقط العمال الأجراء دون سواهم. ذلك أنه و بالرجوع إلى المرسوم 85/35 المتعلق بالضمان الإجتماعي للأشخاص غير الأجراء الذين يمارسون عملا مهنيا. فإن قيمة المبلغ السنوي لمعاش العجز لهذه الفئة تحسب في جميع الحالات على أساس 80% من الدخل السنوي الخاضع لإشتراك الضريبة بعنوان الضريبة على الدخل الذي يصرح به المؤمن له، مع الأخذ بعين الإعتبار حالة المؤمن له و حاجته إلى مساعدة الغير، بحيث يتم رفع مبلغ المعاش في هذه الحالة بنسبة 40%. كل ذلك في حدود الحد الأقصى المقدر بثماني (08) مرات المبلغ السنوي للأجر الوطني الأدنى المضمون. أي أن قيمة مبلغ معاش العجز لا يجوز أن تتجاوز الحد الأقصى مهما بلغ المبلغ السنوي المصرح به و الخاضع للإشتراك.

مراجعة معاش العجز يجوز مراجعة مبلغ المعاش تبعا لتطور الحالة الصحية للمؤمن له و تغير حالة العجز، فباعتباره من طبيعة مؤقتة، يجوز لهيئة الضمان الإجتماعي أن تراجع مبلغ المعاش بأن تعدله أو ترفع في قيمته إذا تبين لها بعد الفحوص الطبية التي يخضع لها المؤمن له وجوبا بأن حالته لصحية قد تغيرت سواء بالشف


 

توقيع : farida aoufi





الــرد الســـريـع
..




اقــــرأ ايضا فى ملتقى الموظف الجزائرى
تعليمات المشاركة
صلاحيات هذا المنتدى:
لاتستطيع الرد على المواضيع في هذا المنتدى

BB code is متاحة
كود [IMG] متاحة
كود HTML معطلة